小兒先天性心臟病術后高鈉血癥的原因分析及護理對策

胡蘇俠 陳學鑾 田麗紅 劉 紅 李 寧

胡蘇俠:女，本科，主管護師，科護士長

小兒先天性心臟病(先心病) 大多數需在體外循環心內直視下手術，術后呼吸、循環、神經、泌尿等系統都可能受損。小兒先心病術后病情危重，盡管頻繁抽血監測血電解質，高鈉血癥仍有較高的發生率。小兒高鈉血癥是危重患兒內環境紊亂中對患兒中樞神經造成損害較多見的一種疾病，高鈉血癥的發生和預后與先心病術后的治療和護理措施是否得當密切相關。現將20 例先心病術后高鈉血癥發生的原因及護理對策報道如下。

1 臨床資料

2010年1月～2011年8月我院共收治先心病患兒206例，發生高鈉血癥20 例，發病率為9.71%。男112 例，女94例。年齡2 個月～10 歲，平均(1.2 ±0.7) 歲。其中室間隔缺損18 例，房間隔缺損2 例。高血鈉的標準［1］: 血鈉≥150 mmol/L，并在24 h 內予以復查，如高鈉癥持續存在24 h，則明確診斷。

2 原因分析

2.1 呼吸機原因 先心病術后氣管插管接呼吸機輔助呼吸，患兒不能主動由口飲水，直接影響了經口攝入水的調節機制［2］。由于病情危重，使用呼吸機時間較長，伴有肺動脈高壓的患兒，要求過度通氣，經呼吸道不顯性失水明顯增加，有效血容量往往相對不足。據文獻報道［3］，氣管插管者高鈉血癥發生率明顯高于無氣管插管者，且氣管插管時間長高鈉血癥發生率越高，其原因為氣管插管后感染率上升，而全身感染引起的應急和高代謝使血尿素氮及血糖升高，是導致溶質性利尿水分丟失和血鈉升高的主要原因［4］。

2.2 液體出入量原因 先心病患兒術后心功能不穩定，為避免增加心臟負擔，控制液體入量，造成入量不足;大量使用袢利尿劑，如呋塞米持續泵入，造成失水增加;同時輸入血漿等，均可使腎小管液滲透壓增高，因滲透利尿而喪失水分。

2.3 體液原因 小兒先心病需在體外循環心內直視下手術，體外循環術后體溫反跳易出現高熱，經皮膚丟失大量水分而不易察覺。各種引流液的丟失，如胃腸減壓、胸腔引流管、反復多次吸痰等。

2.4 高滲液體的應用 小兒先心病術后，由于心功能不全，輸入高糖和高滲溶液而引起溶質性利尿; 為了提高血漿滲透壓、利尿而輸入大量血漿、蛋白等。

3 護理對策

3.1 監測生命體征 高鈉血癥易引起意識障礙和顱內出血，因此護理人員必須密切觀察患兒的意識、瞳孔、體溫、心率、呼吸、血壓、中心靜脈壓及尿量的變化，持續心電監護，積極合理補液，病情許可的情況下，盡早撤離呼吸機。

3.2 記錄24 h 出入量 嚴密觀察記錄24 h 液體出入量，記錄利尿劑和脫水劑用量及經胃管、胸腔引流管引流的液體量。根據患兒病情及補液原則合理安排輸液計劃，按體重用輸液泵控制液體滴速，以免增加患兒心臟負擔。在保持出入量平衡情況下，減少袢利尿劑的使用。

3.3 維持正常體溫 術后保持體溫在正常范圍內，持續監測體溫變化。我科將腹膜透析液集液袋制成水枕，在冰箱冷藏或冷凍，患兒術后出現高熱時可根據體溫高低選擇冷藏或冷凍的水枕降溫，使患兒體溫控制在理想范圍內，效果滿意，減少了因體溫過高經皮膚喪失過多水分而引起脫水。

3.4 監測血生化 嚴密監測血清鈉水平，保持水、電解質及酸堿平衡，根據醫囑每天抽血查電解質6 次，動態監測血鈉、血鉀、二氧化碳結合力、腎功能、血糖水平，嚴密觀察血鈉變化，區分高容量和低容量性高鈉血癥。高鈉血癥使患兒的血漿滲透壓增加，血鈉每升高1 mmol/L，血漿滲透壓可升高2 mmol/L，24 h 內血鈉水平升高至160 mmol/L，病死率升至60%～70%［5］，因此，監測血鈉的變化尤為重要。

3.5 積極補液 文獻報道［6］，高鈉血癥是因為失水多于失鈉，可由凈水丟失或低張鹽丟失增加引起。一旦發現高血鈉，應立即停用一切含鈉液體，主張補充低張液體，如5%葡萄糖或滅菌注射用水，注意輸注液體張力越低，輸液速度就應越慢，以防出現腦水腫。不能經口飲水者可經胃管注入溫開水，以緩解高血鈉，并促進鈉的排出。給予無鈉飲食，每2～4 h口服或鼻飼溫開水，4 ml/kg。密切觀察尿量的變化，保持出入量的平衡。在糾正高鈉血癥時，應注意血鈉下降的速度，其速度不宜超過2 mmol/L［7］，因為過快糾正高鈉血癥會使腦細胞水分的吸收超過聚集的電解質和有機溶質的消散速度，引起腦細胞水腫，導致嚴重的神經功能損傷。

3.6 加強基礎護理 每天做口腔護理2 次，防止口腔潰瘍;合并高熱者做好物理降溫;氣管插管的患兒做好呼吸道護理，定時翻身拍背、吸痰，防止堵管或脫管，預防肺部并發癥，以免增加心臟負擔，影響心功能，根據患兒術后情況盡早脫離呼吸機;做好胸腔引流管、尿管、深靜脈/動脈置管的護理，防止感染，為治療高鈉血癥保證良好的條件。

3.7 控制感染 嚴格執行無菌操作原則，各項操作前注意洗手，保持切口處敷料清潔干燥，避免人為因素造成院內交叉感染。監測體溫變化，注意切口敷料有無滲液，及早發現和控制感染的發生。能經口進食者盡量經口進食，避免輸注高滲液體或靜脈營養，控制血漿輸入量。

4 小 結

高鈉血癥患者的死亡率較高，國外報道死亡率為40%～60%［8］，發生高鈉血癥對預后極為不利，在臨床中應引起重視，并給予及早糾正，盡可能避免人為因素造成高鈉血癥。本組小兒先心病術后發生高鈉血癥20 例，通過嚴密監測生命體征、血生化，縮短呼吸機支持呼吸的時間，采取積極補液等措施，20 例患兒痊愈出院，無1 例發生并發癥。

［1］ 王洪濤，李 霞.危重病并發高鈉血癥87 例臨床觀察［J］.吉林醫學，2010，31(4) :525－526.

［2］ 肖 軍，鐘 榮.監護病房中高血鈉并發癥發生的危險因素及預后分析［J］.中國危重病急救醫學，2001，13(2) :110－112.

［3］ 王 嘉，孫武裝，于衛芳.呼吸重癥監護病房中高鈉血癥發生的危險因素分析［J］.臨床薈萃，2006，8(21) :1171－1172.

［4］ 周韶輝，柳立軍，王志康.重癥感染并發高鈉血癥1 例分析［J］.中國誤診學雜志，2007，7(29) :7201－7202.

［5］ 楊瑞林.重型顱腦損傷后高鈉血癥及預后分析［J］.內蒙古中醫學，2007，26(9) :10－11.

［6］ 張冀軍，程蔚新.危重病有關的高鈉血癥及其治療進展［J］. 中國危重病急救醫學，2002，14(5) :313－314.

［7］ 洪慧麗，劉 漢，張 錚，等.ICU 危重病致高鈉血癥的危險因素及護理干預［J］.護士進修雜志，2002，17(12) :896－897.

［8］ 仇圣剛.24 例腦出血并發高鈉血癥的臨床分析［J］.醫學信息，2010，23(1) :144－145.