朱彥松

(江蘇省阜寧縣人民醫院，江蘇阜寧224400)

膀胱癌是泌尿生殖系統最常見的腫瘤之一，其中絕大多數為上皮性腫瘤(占95%以上)。在上皮腫瘤中移行細胞癌最多，占90%以上[1］，其次是鱗狀細胞癌，占3% ～7%，腺癌較少見，占膀胱癌的比例＜2%[2］，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見的癌，另外還有更少見的小細胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉移性癌等。近年來，膀胱癌的發病率逐漸上升，并且手術治療后易復發，降低了患者的生活質量。2010年2月至2012年5月期間，我們對膀胱癌患者采取膀胱部分切除術后給予吡柔比星灌注化療，取得了一定的治療經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者32例，其中男23例，女9例，年齡最小42歲，最大75歲，腫瘤單發28例，多發4例，位于左側壁8例次，右側壁10例次，三角區1例次，底部5例次，頂部3例次，頸部1例次;基底最小0.5cm，最大1.3cm，瘤體最大達3.5cm×2.8cm。術前病理活檢細胞分級:G117例，G213例，G32例，術后病理分期:Ta18例，T113例，Tis1例，均為移行細胞癌。

1.2 方法:術前完善各項檢查，合并有其他疾病者積極給予相應的治療。患者取平臥位，常規消毒鋪巾，采用硬膜外麻醉，選下腹部正中切口，縱行切開膀胱壁并牽開，然后查明腫瘤的部位、大小、數目及基底情況，觀察兩側輸尿管口以及與腫瘤的距離。然后行膀胱部分切除術，切緣與腫瘤基底部的距離超過2cm，切除后予以徹底止血，并用抗癌藥物或鹽水徹底沖洗手術野，然后用0號腸線將膀胱壁做全層連續縫合。無需膀胱造瘺，尿道留置三腔尿管。膀胱灌注治療:手術2周后開始行吡柔比星膀胱灌注化療，化療前常規檢查血常規、尿常規、肝功能、腎功能及心電圖等，如有異常給予相應處理。灌注前排空膀胱內尿液;然后插入導尿管，排盡剩余尿液，注意無菌操作，變換體位并保留60min后排出，以后每周導尿后用吡柔比星膀胱灌注化療1次，8次后改為每月灌注1次，至1年。術后定期隨訪，復查血尿常規及泌尿系B超，注意觀察是否有不良反應，第一年每3個月膀胱鏡復查1次，以后半年復查1次。

2 結果

全部病例吡柔比星膀胱灌注期間均無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應及脫發、發熱、病例，患者灌注治療期間工作生活不受影響。灌注前后肝腎功能、血常規未見明顯異常，心電圖無明顯改變。膀胱局部刺激癥狀(不同程度的尿頻、尿急、尿痛和膀胱區疼痛)6例，其中5例不需處理，1例經抗炎對癥治療3d后癥狀緩解，不需中斷治療，另有膀胱容量縮小1例，給予提肛訓練，并定時排尿后緩解。隨訪14～24個月，腫瘤無復發28例，復發4例，復發率為12.5%。4例中1例為術后3個月復發，1例為術后9個月復發，1例為術后12個月復發，1例為術后18個月復發。復發者均為多發性或高級別的基底較寬的膀胱癌，復發時間多在術后第1～2年內，復發者均再次行經尿道膀胱腫瘤電切術或膀胱部分切除手術治療，無再復發。

3 討論

膀胱癌是泌尿外科最常見的并具有高復發性的惡性腫瘤，且呈逐年增高趨勢，其中初發膀胱腫瘤的70%為淺表性移行細胞癌，具有多發性和易復發的特點[3］。淺表性膀胱癌的經典手術方式是經尿道膀胱腫瘤電切術，但術中出血多，導致手術視野不清，切割深度不宜把握，易發生膀胱穿孔。行膀胱部分切除術，可最大限度的切除腫瘤，切割深度較宜把握，且不易發生膀胱穿孔，但其易復發的特點，單純部分切除術后仍有很高的復發率，因為手術中原位癌和不典型增生活躍的移行上皮細胞不易被肉眼發現，術后繼續發展和癌變。此外，癌細胞常可浸潤到黏膜下及肌層的淋巴管和小靜脈中而發展成為新的腫瘤，因此，防治膀胱癌復發是提高膀胱癌治療水平的關鍵，膀胱灌注化療藥物或免疫制劑已被證實有益于預防腫瘤復發，是目前預防表淺膀胱癌復發或進展的有效方法。

膀胱灌注的藥物自從20世紀60年代報道后，新藥不斷，均有大量文獻報道。但這些藥物臨床應用的最佳劑量、開始灌注時間、灌注的頻率、維持治療的時間仍無最佳方案。吡柔比星是一種新的葸環類抗腫瘤抗生素，其化學結構在阿霉素的氨基糖4位增加一個吡喃環。它通過直接嵌入DNA雙鏈間和(或)抑制DNA聚合酶，從而抑制DNA的復制與轉錄，使細胞周期停止于G2期，腫瘤細胞不能進行細胞分裂而導致死亡。吡柔比星用于膀胱癌術后灌注，因其療效好，不良反應少，已被臨床廣泛采用[4］。

研究表明，吡柔比星在腫瘤組織內彌散速度快，抗癌效果好，可有效迅速殺傷腫瘤細胞，僅少量吸收入血[5］，毒性反應低，作為膀胱灌注預防膀胱腫瘤復發是理想的選擇。本組患者術后聯合吡柔比星膀胱灌注化療，復發率低，僅12.5%(4/32)，其中有3例復發患者為未遵醫囑正規灌注化療患者，可見按時、正規的膀胱灌注吡柔比星對于預防復發具有重要意義。本組患者灌注化療期間有4例出現尿頻、尿急、尿痛，為藥物引起的膀胱刺激癥狀，發生率低，僅為12.5%，經多飲水，并予對癥處理后癥狀消失，無明顯感染表現，無骨髓抑制發生。

本組研究發現，膀胱部分切除術后聯合吡柔比星灌注治療膀胱癌，用藥方便，而且無心、肝、腎等主要臟器的毒性反應，安全性好，患者耐受性好，患者術后的復發率低，值得推薦。

[1]顧方六.吳階平泌尿外科學[M］.濟南:山東科學技術出版社，2004.958 －980.

[2]董勝國，周榮祥.膀胱腫瘤[M］.北京:人民衛生出版社，2007.22－45.

[3]那彥群，郭震華.實用泌尿外科學[M］.北京:人民衛生出版社，2009:280－300.

[4]肖振東，李長嶺，馬建輝，等.吡柔比星膀胱灌注預防膀胱癌術后復發的長期療效觀察[J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24(4):271－273.

[5]Ya ma moto Y，Nasu Y，Saika T， et al． The absorption of piranbion instilled intravesically immediately after transurethral resection of superficial bladder cancer ［J］． BJU Int， 2000，86( 7) : 802 － 804．