椎管內腫瘤切除聯合椎弓根釘內固定的手術配合

謝 潔 謝曼英 豆孝嵐 廖鴻蘭

椎管內腫瘤是脊柱神經外科常見疾病，臨床上以進行性加重的肢體麻木、無力，神經根性痛及大小便困難為主要表現。目前治療的有效方法以手術切除為主，但由于椎管解剖較為復雜和險要，基底部為脊髓神經根、椎動脈等重要組織[1]，因此手術過程醫護密切配合非常重要。現將我院對45例患者施行椎管內腫瘤切除聯合椎弓根釘內固定手術，護理配合方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年6月～2011年12月住院的45例施行椎管內腫瘤切除聯合椎弓根釘內固定術患者，其中男34例，女11例。年齡19～57歲，平均43.7歲。頸段12例，胸段5例，腰段15例，胸腰結合處13例;完全椎管內生長15例，椎管內外溝通性生長30例。神經鞘瘤24例，室管膜瘤6例，神經纖維瘤3例，海綿狀血管瘤12例。手術時間3～8 h，平均 5.5 h，手術順利，均獲得成功。

1.2 手術方法 手術均采用全麻氣管插管下俯臥位經后正中直切口，切口長度為被破壞椎體長1～2個節斷長度，用骨膜剝離子分離椎旁肌，暴露被破壞椎體的上下各一椎體棘突、椎板、關節及橫突，椎弓根進釘點為上關節突外緣垂線與橫突中軸線交點，C臂放射影像證實螺釘位置準確后，用磨鉆或椎板咬骨鉗咬除腫瘤外相應的棘突和椎板，充分暴露腫瘤后在顯微鏡下仔細分離腫瘤并切除。止血后植入螺釘間鈦棒系統，復位、矯正，安裝連接系統，然后植骨。沖洗切口，徹底止血，放置引流。逐層縫合肌肉與深筋膜，清點器械、縫針和敷料等數目，縫合皮下、皮膚，覆蓋切口。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 患者準備 患者在重大手術前心理脆弱[2]，患者會擔心手術效果，擔心手術疼痛等，從而產生焦慮、緊張、恐懼心理，病房主管護士在術前對患者及家屬提出疑問要詳細耐心解答，在患者進入手術室時段，巡回護士與其進行溝通，并進行心理疏導，介紹麻醉方法和手術方式，講解疾病一般預后和有關疾病方面的知識。講手術成功案例，堅定患者接受手術的信心。通過護士與患者的有效溝通，取得患者的信任，使患者對手術過程有所了解，消除顧慮和緊張情緒，使其能積極配合各項術前準備工作[3]。

2.1.2 器械及物品的準備 詳細檢查椎間盤儀以及常規敷料、外來公司器械、植入體、磨鉆、顯微鏡、顯微器械、C臂、手術特殊器械、單極電、雙極電、術中止血用物;俯臥體位墊，綠洲啫喱墊，頭架。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 (1)提供舒適環境。手術患者由于手術前受到內外環境因素刺激，產生一系列損傷性應激，加上術前晚常常失眠，因而身體抵抗力低，故而要控制手術間溫度，預防并發癥發生。保暖是人性化護理中的重要內容，因此控制室溫在24～26℃，濕度50%～60%。天冷時要使用電熱毯或熱吹風，使患者舒適。(2)建立靜脈通道。在上肢用18G套管針穿刺淺靜脈，并連接三通接頭備用;協助麻醉師進行橈動脈及頸內靜脈穿刺。(3)體位管理。配合麻醉醫師在車床上對患者進行麻醉，待氣管插管完成后，為患者雙眼涂少量眼膏，覆蓋貼膜保護眼睛;在手術床上放置中空俯臥墊，根據患者大小調整長短、寬窄，其上放置防壓瘡軟墊，中單備用，注意中單平整;多人合作軸線翻身將患者安放在準備好的體位墊上，面部放置防壓瘡枕，保持氣管插管的通暢并保護患者的面部及雙眼;胸腹部在體位墊中空位置以避免腹部受壓，防止靜脈回流和增加術中出血;使用綠洲啫喱墊保護膝蓋、腳踝和足尖部;雙上肢自然上舉在頭兩側;頸部手術患者頭部用無菌三釘頭架固定;注意患者外生殖器、乳房、尿管及靜脈通路，避免受壓。(4)儀器擺放和使用。將單極電刀、雙極電凝和磨鉆主機擺放在手術床尾側遠離術野，顯微鏡擺放在術者側，調整助手鏡位置目鏡光圈大小瞳距距離，C臂擺放在術者對側，手術開始后根據需要調整。(5)術中用藥管理，術前詢問患者過敏史，查看病史中皮試結果，遵醫囑在術前30min預防性使用羅氏芬1 g加入生理鹽水100 m l中靜脈點滴。觀察用藥反應，手術時間超過4 h，及時追加抗生素。(6)術中觀察及護理。消毒鋪巾后，正確連接各種儀器、設備，及時調整單極電刀、雙極電凝和磨鉆功率;密切觀察患者的生命體征，尤其術中游離過程中因損傷血管而造成大出血;巡回護士密切觀察手術進展和病情變化，根據血壓和中心靜脈壓調整輸液速度，確保輸液通暢。

2.2.2 器械護士配合 (1)術前準備。術前1 d檢查次日手術所需器械物品是否齊全，滅菌效果;除準備常規敷料和器械外，還要準備磨鉆、顯微器械、內固定器械，臺上物品如絲線、薄膜、腦棉、明膠海綿、骨臘、單極電刀、雙極電凝等。(2)術中配合。提前20min刷手，穿無菌衣，戴無菌手套，整理器械臺，與巡回護士共同清點縫針、敷料及器械等。配合醫師消毒、鋪巾、妥善固定各設備。護理配合要點:①暴露術野，配合手術醫師沿后正中切開皮膚，電刀止血，逐層分離皮下組織及筋膜，放入撐開器。在棘突兩側用骨膜剝離器作骨膜下剝離，直達橫突末端，紗布填塞止血。充分顯示椎體結構，將調節好的顯微鏡和C臂分別用無菌顯微套和C臂套套好備用。②植入螺釘，在被破壞椎體上下的正常椎體椎弓根上置入螺釘，C臂放射驗證其位置。③切除腫瘤，用小磨鉆或椎板有骨鉗咬切腫瘤外相應肌突和椎板，充分顯露硬膜;在顯微鏡下尖刀縱形切開一小口，腦膜剪剪開硬膜，小針縫吊，剪開蛛網膜，用顯微器械仔細分離腫瘤并切除;備好止血用物如明膠海綿、速即紗、小綿片，徹底止血。④連接螺絲釘，測量所需鈦棒長度，修剪并植入，連接同側螺絲釘，C臂再次照射確認其位置。⑤關閉術腔，清點用物，確保數目無誤。(3)器械使用和保養。術中使用的顯微器械和磨鉆等貴重器械，使用中要輕拿輕放，避免碰撞，即時用濕紗布清除其上面血跡。手術結束后，與器械班交接清點，打開關節，先用清水洗去表面污跡，然后放入加酶超聲清洗機中徹底清洗，流動水沖洗后，用壓縮空氣氣槍吹干，上油保養。電鉆手柄不得浸泡在各種液體中，用濕沙布將其表面擦干凈后，用專用清潔油噴洗內部，消毒備用。

3 結果

45例病人手術效果滿意，手術過程順利，時間3～8 h，平均5.5 h。術中出血50～300 ml。均治愈出院，無術后并發癥。

4 討論

4.1 熟悉手術步驟 頸椎解剖較為復雜和危險，基底部為脊髓神經根、椎動脈等重要組織[1]。椎管內腫瘤切除聯合椎弓根釘內固定手術操作難度大、風險高、手術時間長，對護士的配合要求高。器械護士術前應熟悉手術的步驟，了解每種器械的性能和使用方法，熟悉手術部位的解剖結構，術中做到熟練、迅速、及時傳遞手術器械，盡量達到與術者的默契，配合時不僅要有過硬的業務知識，更要保持冷靜的頭腦，密切配合，協作溝通，及時解決各種問題，使手術的各個環節井然有序，忙而不亂，確保手術順利進行。

4.2 確保患者安全 巡回護士應密切觀察患者生命體征的變化，預測可能出現的并發癥并做好預防對策，尤其術中出血多時，要準確評估出入量，為術中合理用藥和輸液、輸血提供依據。手術過程中應減少人員流動，防止交叉感染，合理使用抗生素。術中使用的儀器設備較多，應合理安排手術間的布局。

[1]李素紅，孟飛燕，趙 麗.頸椎前路手術治療頸椎圍手術期護理進展[J].中國現代護理雜志，2007，13(1):94 －95.

[2]馬育旋，秋映霞.手術室術前訪視現狀及改進措施[J].當代護士，2012，10:7 －9.

[3]Fowler SB，Anthony － Phillips P，Mehta D，et al.Health － related quality of life in patients undergoing anterior cervical discectomy fusion[J].JNeurosci Nurs，2005，37(2):97 －100.