PICC穿刺后輸液不暢原因分析及護理對策

李寶華 徐 輝

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally insertel central catheters，PICC)是指從外周靜脈導入，將導管尖端置于上腔靜脈的方法[1]。因其操作簡單、使用安全、留置時間長等優點已被廣泛應用到臨床，減輕了患者因血管條件差和長期輸液治療反復靜脈穿刺帶來的痛苦，也解決了護理人員靜脈輸液的難題。盡管如此PICC輸液不暢是臨床護士遇到的最基本的護理問題，筆者現將47例PICC輸液不暢的原因進行分析，同時提出相應的護理措施，報道如下。

1 臨床資料

選取2011年1月～2013年2月在我院穿刺PICC置管患者186例，其中乳癌36例，肺癌21例，腸癌28例，胃癌19例，肝癌11例，高血壓腦出血71例。操作方法參照美國靜脈輸液協會有關PICC的操作規則和中華人民共和國衛生部2011年版《臨床護理實踐指南》操作標準。均采用安全三向瓣膜式PICC導管。發生PICC輸液不暢者47例，占25.27%。其中血管痙攣5例，導管扭曲11例，導管反折1例，沖封管不規范21例，靜脈血栓9例。

2 原因分析

2.1 精神、神經因素 當患者精神緊張時可導致血管痙攣性收縮;神經科患者全身或肢體痙攣，癲癇發作也可引起血管痙攣。血管痙攣后致使管腔狹窄導致輸液不暢。

2.2 血管因素 血管對導管的排斥反應，置管手臂活動時導管會隨著手臂的屈伸與血管摩擦產生機械性刺激發生血管痙攣。藥物的刺激性及毒性、稀釋不充分、微粒等因素易引起血管的痙攣[2]。

2.3 導管因素

2.3.1 導管頭端因素

2.3.1.1 活瓣形成 由于置管時對皮膚、皮下組織、血管的損傷，藥物因素及患者自身血液因素等影響，會導致導管周圍微血栓形成。小的血栓附著于導管孔易形成活瓣，影響液體輸入。

2.3.1.2 側孔與血管壁相貼 上腔靜脈血流快，極易將導管推至血管壁或緊貼于瓣膜上導致輸液不暢。

2.3.2 管體因素

2.3.2.1 導管阻塞 導管阻塞是PICC置管并發癥中最高的，可達21.3%，并且隨時間延長而增加[3]。其主要原因是藥液附著導管內壁，沖管、封管方法不正確或沒有定期沖管，導管扭曲或打折處理不及時造成。

2.3.2.2 管內纖維蛋白鞘形成 在操作過程中，反復穿刺、無菌手套表面的滑石粉、導管表面的光滑度等因素均可導致導管內纖維蛋白沉積，形成纖維蛋白鞘，一旦形成其會加速紅細胞及血小板聚集和藥物在管壁的沉積，致使管腔狹窄。

2.3.2.3 血栓形成 PICC導管對深靜脈內皮細胞產生機械性刺激，導致其內皮細胞反應，使局部血管內膜發生反應性炎癥，嚴重者可以損傷血管內皮細胞，導致其釋放大量的因子，誘發血栓形成[4]。

2.3.3 導管末端因素 穿刺成功后末端固定角度不正確，特別是更換敷料時體位不當導致固定后導管扭曲或打折;生活能自理的患者不恰當的運動或臥床患者不適宜的體位均可造成導管末端折曲;危重患者需加用三通輸液時導管末端固定極易成角;輸液接頭堵塞也是護理中常見的輸液不暢原因。

3 護理對策

3.1 評估 包括患者一般情況、用藥情況、血管情況、置管相關因素(對導管材料過敏情況、上腔靜脈疾病史、預置管部位情況、是否有感染或出血性疾病、是否安裝心臟起搏器、患者配合情況)等[5]。對于神志清楚的患者應認真做好術前、術后宣教工作，昏迷患者要向家屬做好相應指導，并密切觀察導管情況做好床頭交接班。

3.2 心理護理 對初次置管的患者，置管前護理人員要耐心做好解釋工作，可以安排已置管成功的患者與其交談，置管過程中要保持與患者的有效溝通以分散其注意力。如患者過度緊張即使置管成功也會出現輸液不暢的現象，通過B超和X線片檢查確認置管無誤時必須進一步向患者做好解釋，以消除其緊張心理。

3.3 血管的選擇 操作時要正確選擇血管，貴要靜脈粗、直、且靜脈瓣少為首選靜脈，其次為肘正中靜脈，再次為頭靜脈，最好選擇右側路徑。根據病情及血管條件選用合適的管型，用生理鹽水反復沖洗無菌手套表面的滑石粉，并將導管充分浸泡于10～100 U/m l肝素鹽水中，避免反復穿刺，邊送導管邊用浸有肝素鹽水的紗布擦拭管體以免形成纖維蛋白鞘。

3.4 預防堵管的方法 每次輸液完畢必須用不少于5 ml的生理鹽水脈沖式沖管，用肝素鹽水(10～100 U/m l)3～5 m l封管。如應用PICC導管抽血，應及時進行徹底沖管。應用PICC導管輸注靜脈營養液，如果持續輸入配有脂肪乳劑的營養袋，應嚴格執行每4 h用生理鹽水5～10 ml脈沖式沖管1次;當輸液速度減慢時用20 ml生理鹽水或20 U/ml的肝素鈉鹽水反復沖洗，直至輸液通暢;當液體不滴時，用尿激酶10萬U加生理鹽水50 ml推注，邊推邊回抽，直至通暢[6]。正壓封管，當注射器內還剩0.5 ml左右肝素鹽水時，采用邊推注肝素鹽水邊撤注射器的方法拔出注射器。禁止用靜脈滴注式或普通靜脈推注方法封管。

3.5 妥善固定

3.5.1 U型固定 穿刺成功后首先在穿刺點外側無張力放置透明敷料，將導管U型放在透明敷料上，用一條無菌膠帶固定導管連接器翼形部分，第二條無菌膠帶打兩折蝶形交叉固定導管，再放置透明敷料于導管上做好“塑形”，使導管夾在兩層透明敷料之間，增加了粘合性，使導管固定更牢固。

3.5.2 換藥時肢體的位置與固定 換藥時將上臂外展與身體呈90°，手掌向上，自然放松。將導管U型固定在透明敷料上，不要使導管扭曲或與皮膚之間形成夾角。

3.5.3 使用三通時要妥善固定 在導管連接器處加一根延長管，妥善固定延長管于前臂上，再連接三通，保證輸液裝置固定于患者的前臂，防止輸液裝置過重而導致導管打折。

3.6 特殊護理 對于神經科的患者，如有肢體功能障礙時，應選擇健側肢體進行穿刺。嚴密觀察患者有無全身痙攣、肌張力增高或癲癇發作等癥狀，出現上述情況應通知醫師及時給藥，對于肢體痙攣還可以采取按摩或用手背輕輕拍打肢體外側面的方法以緩解痙攣。

4 體會

PICC置管術自90年代引入國內，現已被臨床廣泛應用，細致全面的規范化管理也在不斷完善，使置管后并發癥不斷減少，但PICC置管后輸液不暢是臨床一線護理工作者遇到的常見問題，特別是給剛剛開展PICC的醫院和科室及一些工作經驗少和新畢業的護士帶來了諸多困惑。嚴格的理論培訓和規范化管理使我們的工作更加嚴謹，使護理人員掌握PICC技術更加嫻熟。

[1]黃芳艷.經外周靜脈留置中心靜脈導管臨床安全應用研究進展[J].右江民族醫學院學報，2009，5:873 －875.

[2]段玉蘭，劉永翠，戚曉華，等.PICC并發靜脈炎18例的原因分析及護理對策[J].中國民康醫學，2012，24(4):439，459.

[3]宋廣娟，王曉秋，林長虹.PICC并發癥的分析及對策[J].吉林醫學，2012，33(4):866 －867.

[4]諶紅英.腫瘤患者PICC護理對并發癥的影響分析[J].中國醫藥指南，2011，9(9):148 －149.

[5]束寒玲，王玉婷，張小華，等.持續質量改進在普外科PICC置管中的應用效果[J].解放軍護理雜志，2012，29(3A):54 －56.

[6]李淑芬.PICC置管常見并發癥的臨床護理對策[J].臨床和實驗醫學雜志，2010，9(24):1919 －1920.