誘導期血液透析患者的護理體會

馮桂芳 朱杏儒 趙秀娟

誘導期血液透析是終末期腎功能衰竭患者進入規(guī)律透析狀態(tài)的最初階段［1］，如何使患者轉換角色從未經透析的尿毒癥狀態(tài)安全平穩(wěn)地過渡到規(guī)律透析狀態(tài)，患者在生理和心理方面都要面對新的治療模式，治療穿刺造成的創(chuàng)傷，及不良反應等壓力，護士針對患者進行人性化的心理護理，消除患者的恐懼心理和悲觀情緒，增進護患信任，取得了良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科2009年7月至2011年7月收治的34例終末期腎功能衰竭患者，男28例，女6例;年齡18～83歲。均處于誘導期的最初階段。

1.2 方法 使用德國費森尤斯4008B透析機，一次性血紡膜透析器，操作手段為中心靜脈插管21例，外周血管穿刺9例，4例采用內瘺。血流量150～180 ml/min，透析時間為連續(xù)2～3 d再隔日1次，或隔日1次連做3次，首次時間2 h，此后時間逐漸增加，常規(guī)透析后達到4.5 h。在誘導期對患者全程進行護理干預。

1.3 結果 放棄治療3例，因多功能臟器衰竭死亡2例，29例均從誘導期安全平穩(wěn)地過渡到規(guī)律透析狀態(tài)。

2 護理

2.1 血液透析的護理

2.1.1 首先進行綜合評估，如患者年齡、干體重、肝腎功能和水電解質變化、生命體征是否平穩(wěn)及有無出血傾向等。根據評估結果制訂誘導期治療方案，首次透析由于體內肌酐等毒素水平很高，水電解質酸堿平衡紊亂，機體耐受差應采用面積小、低效率透析器，逐漸增加到大面積高通量的透析器，血流量維持150～180 ml/min，逐漸增加到200～250 ml/min，首次時間為2h左右，此后時間逐漸增加，常規(guī)透析后達到4.5 h［2］。若患者有心力衰竭的臨床表現并且水儲留明顯增多采用先單純超濾20～30 min，據病情酌情制定超濾量。避免出現失衡綜合征。

2.1.2 在透析過程中要密切觀察透析機和水處理機的運轉情況及各種報警裝置，發(fā)現情況及時處理，密切觀察透析器、血路管內血液的顏色變化以及跨膜壓和靜脈壓的情況，穿刺處有無滲血，追加肝素時劑量要準確，以免造成凝血或出現出血傾向。躁動不安的患者要給予肢體固定，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。在透析過程中要密切觀察患者的生命體征是否平穩(wěn)，面色、意識是否正常，及各種并發(fā)癥的發(fā)生，護士要眼明手快，冷靜沉著，及時發(fā)現果斷處理。透析結束回血時速度要慢血流量維持在50～100 ml/min，拔針后正確按壓穿刺部位15～20 min，再用彈力繃帶壓迫30 min，不立即起床應臥床休息20 min，避免出現低血壓等不良反應。做好透析記錄及交接班工作。

2.1.3 警惕并發(fā)癥的發(fā)生，做好觀察和護理治療，易出現的并發(fā)癥主要有:①低血壓:最常見，患者臨床表現為出冷汗、面色蒼白、惡心、嘔吐、心率加快、呼吸困難、重者可意識喪失或昏迷。應立即采取措施停止超濾，降低血流量，同時輸入0.9%氯化鈉溶液100～200 ml，對患者采取去枕頭低位，頭偏向一側，避免因嘔吐物進入呼吸道。②失衡綜合征:患者輕則煩躁、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣。應立即調整超濾量，降低血流速度，對患者肢體給予按摩，若肌肉痙攣嚴重應注入高滲氯化鈉或50%葡萄糖緩解癥狀。重者出現意識障礙、抽搐或昏迷時要立即停止透析，迅速給予重癥搶救，排除腦出血等其他并發(fā)癥，輸入甘露醇并采取對癥治療［3］。因此，首次誘導透析時避免短時間內大量超濾，并采用低效率透析使血肌酐、尿素氮緩慢下降控制在30%左右。

2.2 中心靜脈導管的護理 預防感染是關鍵，按時消毒更換敷料，避免下蹲彎曲擠壓導管，適量活動要防止滑脫。每次透析結束后用0.9%氯化鈉溶液各10 ml分別快速沖洗動靜脈腔內的血液，再用肝素鹽水按動靜脈腔內容量封管，隨后蓋上無菌肝素帽，應用無菌紗布包扎固定導管外露部分。保持局部清潔干燥，囑咐患者小便時注意保護，一旦污染立即更換敷料，若局部出現紅、腫、熱、痛或下肢腫脹并伴有體溫升高，應立即處理局部避免擴散感染。禁止使用導管抽血、輸血、輸液等操作，囑咐家屬做好家庭護理。

2.3 動靜脈內瘺的護理 動靜脈內瘺是患者長期維持性透析的生命線，保護好內瘺至關重要。對內瘺初次使用時更應慎重，達不到條件切勿使用。首次穿刺要觀察好血管走向，從遠心端開始間隔開穿刺部位，血流量維持150～180 ml/min，低速運轉減少對內瘺血管壁的刺激和損傷，逐漸提高血流量［4］。內瘺側肢體禁止測量血壓、抽血、輸血、輸液等操作，務必告知患者內瘺側肢體禁止受壓和持重物等。

2.4 心理護理 大多數誘導期患者在首次透析時由于對血液透析的知識了解甚少，第1次到一個陌生的環(huán)境，對醫(yī)療設備感到陌生，存在緊張、恐懼、悲觀、焦慮等心理。因此，護士要熱情接待患者，認真講解有關血液透析的知識，告知患者在透析過程中如有任何不適及時向醫(yī)護人員反映，護士要利用和患者接觸的機會與患者親切交談，鼓勵患者，耐心聆聽傾訴，使患者消除恐懼心理，增強安全感、信任感。并做好家屬的思想工作，幫助患者調整好心態(tài)積極配合治療，把患者介紹給其他病友，使他們之間相互交流、相互鼓勵，樹立起與疾病作斗爭的信心，創(chuàng)造良好的治療氛圍以最佳狀態(tài)接受治療。

2.5 健康教育 根據患者目前病情進行飲食護理。由于患者保守治療期間對飲食的限制，多數患者對進食有很深的顧慮，誘導期透析后對患者的飲食要求和保守治療階段不同，合理飲食是透析治療的一部分，醫(yī)護人員應指導患者進食清淡、富含維生素、易消化的高熱量的優(yōu)質蛋白質食物，避免進食辛辣的、刺激的不易消化的食物，以及含高鉀、高鈉、高麟的食物，如辣椒、煙酒、香蕉、堅果、動物內臟、咸菜等。對患者應嚴格控制食鹽、水分的攝入，盡量保證2次透析期間體重不超過3 kg，要求患者出院后家中自備體重秤，教育患者自我管理，對患者注重宣教對殘余腎功能的維護和重要性，做好長期透析治療的心理準備。飲食護理貫穿于整個透析生活之中，與透析效果和生命質量密切相關。

誘導期透析患者經過了對腎功能喪失的否認、抑郁、接受等心理過程，誘導期透析是長期維持性透析的第一步，系統(tǒng)的護理干預可避免許多不良反應和并發(fā)癥，醫(yī)護人員應根據不同個體制定不同的護理措施，做好家屬的思想工作，使他們在精神上、心理上、經濟上給予支持，提高透析質量，早期健康指導可以使患者樹立正確的自我護理理念，使患者了解所患疾病并參與自我管理，從而提高治療質量和生存質量。

1 林惠風主編.實用血液凈化護理.第1版.上海:科學技術出版社，2005.47.

2 劉湘濤.維持性血液透析患者的心理護理體會.臨床醫(yī)藥實踐，2010，19:804-805.

3 曾桂蓮，許瑋.淺談血液透析患者的健康指導.臨床醫(yī)藥實踐，2008，17:987-988.

4 何長民，張訓，閔志廉，等主編.腎臟替代治療學.第1版.上海:上?？茖W技術文獻出版社，1999.29-39.