重癥高血壓腦室內出血雙側側腦室前角置管外引流術后的護理體會

孟建紅

（河北省邢臺市第三醫(yī)院神經外科，河北邢臺054000）

·臨床護理研究·

重癥高血壓腦室內出血雙側側腦室前角置管外引流術后的護理體會

孟建紅

（河北省邢臺市第三醫(yī)院神經外科，河北邢臺054000）

腦出血；引流術；護理

原發(fā)腦室內出血或腦實質內出血破入腦室是高血壓腦出血中嚴重的事件，常常引起腦室鑄型急性梗阻性腦積水，導致患者顱內壓急劇增高，形成腦疝而在短時間內死亡。據(jù)文獻報告原發(fā)性腦室出血死亡率達38％，繼發(fā)性腦室出血達60％～80％［1-2］。采取錐顱側腦室前角置管外引流是治療重癥高血壓腦室內出血有效方法［3］。術后加強護理是圍手術期保障患者病情恢復極為重要的措施。2001年1月—2011年12月，對我院收治的213例重癥高血壓腦室內出血患者行雙側側腦室前角置管外引流，并通過加強護理措施，獲得滿意結果，現(xiàn)將有關的術后護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者213例，男性111例，女性102例，年齡25～76歲，平均55.6歲。均有高血壓病史，伴有糖尿病史39例，均排除動脈瘤和血管畸形出血的可能。

1.2 影像學資料：單純腦室出血35例，尾狀核頭破入腦室內出血39例，丘腦出血破入腦室124例，腦室旁出血破入腦室15例。

1.3 引流術：均采用雙側側腦室額角穿刺腦脊液外引流術，術后引流管高度15～20cm。根據(jù)頭部復查CT情況給予尿激酶［4］，1～2次/d，每次尿激酶2萬U，引流時間一般不超過3～7d。引流管皮膚切口每日更換無菌紗布，并應用抗生素預防感染。

1.4 護理

1.4.1 術前護理

1.4.1.1 一般護理：保持重癥病房的環(huán)境舒適、安靜，室溫在25℃，限制陪護?；颊呓^對臥床，保持大便通暢，必要時給予開塞露等緩瀉劑?；颊呷☆^高30°位，昏迷患者平臥位，頭偏向一側，避免頭部快速或劇烈轉動，專人看護，并加床欄保護。

1.4.1.2 密切觀察病情：患者入院后給予吸氧，持續(xù)心電、血壓、呼吸、血壓等生命體征監(jiān)測，密切觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化。降壓藥輸液泵泵入，使患者血壓平穩(wěn)。及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，避免誤吸突然窒息等嚴重情況。

1.4.1.3 心理護理：心理護理不僅是患者，還應包括患者的家屬和直系親屬，手術前應詳細說明手術的必要性、手術方法及外科手術治療后可能出現(xiàn)的不良情況，同時介紹該手術治療重要性和成功案例，緩解家屬和患者的恐懼心理?；颊咔逍褧r，應做好患者護理配合工作，讓患者理解絕對臥床的必要性。對精神較緊張的患者，可適量應用鎮(zhèn)靜劑，避免煩躁不安，必要時對上肢輕微的約束，避免患者將引流管意外拔除，造成意外。

1.4.1.4 術前準備：入院后即禁食，急查血常規(guī)、血型、出凝血時間、電解質、肝腎功能和輸血系列，并頭部備皮、心電圖等，及時完善術前準備。

1.4.2 術后護理

1.4.2.1 嚴密觀察意識、瞳孔和生命體征：病情惡化的早期，多數(shù)會出現(xiàn)意識、瞳孔以及生命體征的變化，因此雙側側腦室前角置管外引流術后應嚴密觀察患者的意識、瞳孔變化。再次出血多發(fā)生在術后1～3d內，導致顱內壓再次升高，意識昏迷程度加深，血壓升高，脈搏減慢，腦疝時瞳孔散大。一般要求每15～30min巡回患者并記錄1次。采用呼喚方式了解患者意識狀態(tài)有無變化?；颊呋杳詴r，則根據(jù)各種反應了解昏迷程度有無加深。意識、血壓、脈搏的變化常常早于瞳孔的變化。意識障礙加重、血壓的升高，說明顱內壓已經明顯增高，需要及時報告醫(yī)生并做好搶救準備。定時測量血氧飽和度，常能發(fā)現(xiàn)意識障礙和呼吸障礙的情況。

1.4.2.2 加強基礎護理：術后患者應放置在監(jiān)護病房，保持安靜和空氣流通，創(chuàng)造有利于患者休息和治療的環(huán)境。對躁動不安的患者應及時復查頭部CT，鑒別是否存在再次出血和顱內壓增高的情況。如果沒有再出血，可以采取約束帶和鎮(zhèn)靜藥物處理。如果有再出血，報告醫(yī)生處理。所有患者的床旁需要加護床欄，預防墜床事件的發(fā)生。保持床單平整和潔凈，及時清除床單上的嘔吐物，必要時更換被褥。每2h翻身、叩背1次，預防壓瘡和肺部感染。如果患者消瘦，應適當縮短翻身叩背時間?；颊咧w應保持功能位，避免下方肢體的被動壓迫。早期對癱瘓肢體進行被動的康復運動。高熱、昏迷患者，術后只要沒有嘔吐等顱內壓增高情況，早期鼻飼和營養(yǎng)袋，預防患者體質過度的消耗。應加強患者的皮膚、口腔及生活護理，保持大小便通暢。體溫過高（一般＞38.5℃）應給予頭戴冰帽，必要時應用亞低溫冬眠療法。沒有降溫毯時，可以采取枕涼水袋和雙側頸動脈、股動脈處放置冰袋等措施，以降低體溫和腦溫，從而降低腦代謝，緩解腦缺氧，增強腦耐受力，減輕腦損害等。

1.4.2.3 正確安放腦室外引流裝置：患者術后回病房后，應將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距雙側側腦室前角平面15～20cm，以維持正常腦脊液壓力［5］。根據(jù)血性腦脊液引流速度和引流量適當調整高低。引流袋過高，腦脊液引流量減少，起不到盡快引流出血性腦脊液和出血降低顱內壓的作用；反之，引流袋過低，血性腦脊液引流過快或過度，致使顱內壓力過度降低，易引起腦室內再次出血等。同時注意，患者翻身變換體位時，需要相應調整引流袋的高度。嚴防在搬動和翻身叩背等護理過程中意外拔出引流管。

1.4.2.4 嚴密觀察和詳細記錄引流液的量、顏色及引流速度持續(xù)引流量應控制在15mL/h，150～350mL/d，要根據(jù)每日的引流量調整引流袋的懸吊高度，引流袋一般懸吊于雙耳連線上15～20cm水平。準確測量和詳細記錄24h引流量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生做相應的處理。重癥高血壓腦室內出血手術后，引流的腦脊液呈血性，但此顏色應逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高、速度明顯加快，可能為腦室內再出血。發(fā)生該情況后，應在保持引流通暢的同時，盡早進行CT檢查以查清病因。調節(jié)引流袋懸掛的高度可控制腦脊液的流速。

1.4.2.5 術后腦室持續(xù)外引流一般故障處理：①防止引流管曲折，應隨時檢查并保持引流管位置順暢正確，尤其在翻身或進行各項護理操作后均應仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應及時糾正。②防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。③嚴密觀察引流管通暢，術后經常觀察引流管是否順暢，防止管道扭曲、受壓或滑出；當引流不暢或阻塞時，用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽，或用無菌生理鹽水5mL輕輕沖洗，動作輕柔；沖洗時注入量與抽出量要相等，必要時遵醫(yī)囑可注入尿激酶2萬U，溶解血凝塊，便于引流；穿刺處無菌紗布應每天更換1次，避免感染；引流管連接部位應無菌紗布包裹，更換時嚴格無菌操作，防止細菌沿管道逆流侵入腦室，引起腦室感染。④防止引流管脫出，清醒患者應向其解釋和指導，取得主動合作，對于意識障礙者可用制約束帶在其胸部或四肢適當加以約束。引流管穿出頭皮處要用縫線固定1～2針且松緊適宜，過緊會影響引流，過松則易脫出［6］。切口無菌敷料也應用膠布或繃帶固定牢靠。避免將引流管固定在床頭，防止頭部轉動時將引流管意外拔出。萬一引流管脫出，切不可將其重新插回腦室內，應立即用無菌敷料覆蓋切口，向醫(yī)生報告，并協(xié)助處理。若為連接管接頭處脫開，應及時關閉引流管近端，由醫(yī)生在無菌操作下迅速更換一套腦室外引流裝置。

1.4.2.6 拔管護理：首先應復查頭部CT，腦室內出血基本消失，梗阻解除，顱內壓力緩解，應考慮及早拔除腦室外引流管。拔管前一般試行夾閉24～48h，沒有出現(xiàn)腦積水和顱內壓增高情況即可拔管。拔管時應嚴格消毒，輕輕用力，避免引流管被折管，檢查末端是否完整。拔管后將引流管皮膚切口縫合一針，避免腦脊液漏［7］。

1.4.2.7 康復護理：腦室內出血患者術后應及早進行康復護理，每日定時進行患側肢體的活動和按摩，平時放置功能位，對不全偏癱的患者進行主動和被動運動訓練［8］，避免肌肉萎縮，對促進神經功能康復有積極意義［9］。

1.4.3 術后并發(fā)癥的觀察與護理

1.4.3.1 顱內感染：顱內感染是側腦室前角引流并發(fā)癥之一，多因消毒不徹底或腦室持續(xù)外引流過久引起。應嚴格無菌操作，嚴密觀察切口敷料是否干燥，有無滲血、滲液。如有滲出，及時消毒更換無菌紗布。引流袋每天更換1次，搬動患者時或者外出檢查時應夾閉引流管，防止引流液逆流感染。用碘酒、酒精消毒穿刺點，1次/d。定時消毒，保持病室清潔，遵醫(yī)囑應用抗生素。如果出現(xiàn)顱內感染，應盡早行細菌培養(yǎng)，尋找敏感的藥物，有效治療顱內感染，引流時間一般不超過7d［10］。

1.4.3.2 頭痛：術后患者清醒，常多有頭痛癥狀。原因為顱內壓增高（顱內再出血、引流管阻塞所致）；引流時間過長，導致低顱壓。頭部疼痛時，應嚴密觀察患者疼痛時的表情，血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔，有無惡心嘔吐，有無強迫體位，如發(fā)現(xiàn)生命體征異常及時通知醫(yī)生。如果無顱內再出血，清醒患者訴頭痛，可以口服鎮(zhèn)痛劑，以緩解頭痛，讓患者情緒穩(wěn)定。教會患者分散注意力的辦法，如聽音樂、深呼吸、保持病室安靜、減少刺激、避免探視。

1.4.3.3 尿路感染：術后患者小便常常不能自理，需留置尿管，而導尿管本身破壞尿道局部防御功能，容易導致尿路感染。導尿操作過程更要嚴格執(zhí)行無菌技術，插尿管時動作要輕柔，選擇粗細合適的尿管，避免尿道損傷。保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量。做好會陰部護理，留置尿管3d以上，應每天用生理鹽水沖洗膀胱，清潔尿道口［11］。必要時，與醫(yī)生溝通，根據(jù)病情，盡可能縮短留置導尿管的時間，減少感染率。

1.4.3.4 呼吸系統(tǒng)感染：外界細菌侵入呼吸系統(tǒng)一般有4個途徑。①在給患者吸痰時將外界的細菌帶入呼吸道，進入肺部。②病室通風消毒差，空氣污濁。應裝置空氣消毒設備，持續(xù)空氣凈化和消毒，減少感染的機會。③鼻腔內定植細菌?；颊吲P床和意識障礙，機體的抵抗力就下降，鼻腔內的細菌會被吸入肺部，不能咳出，導致感染。④交叉感染?；颊咄ㄟ^咳嗽、醫(yī)護人員的手相互交叉感染。因此，應加強感染途徑的環(huán)節(jié)控制，加強手手衛(wèi)生。肺部感染嚴重時應及早行氣管切開術，便于吸痰，行痰培養(yǎng)尋找敏感的抗生素等。

1.4.3.5 應激性消化道潰瘍：應激性潰瘍是常見的并發(fā)癥，早期可以預防應用奧美拉唑治療。昏迷患者置胃管鼻飼，每次抽出少許胃液，如果發(fā)現(xiàn)有胃出血情況，應向醫(yī)生報告，進一步處理。

1.4.3.6 應激性血糖增高：腦室內出血后，常見患者應激性血糖增高。此時應請相關科室會診，明確診斷并相應處理，控制血糖在正常水平。

1.4.3.7 再出血：如果患者出現(xiàn)血壓突然增高、心率減慢及噴射性嘔吐等情況（嚴重時伴有意識、瞳孔改變），應及時報告醫(yī)師，必要時需復查頭部CT確診。究其出血原因，有可能為患者煩躁、氣道不暢、劇烈咳嗽、用力排便等引起血壓突然升高，導致顱內再出血；也有可能為腦室穿刺術后腦脊液過度引流造成腦室系統(tǒng)脈絡叢血管跨壁壓增加，血管破裂出血。以上情況需予以避免。

1.4.3.8 腦積水：拔管后出現(xiàn)急性交通性腦積水，癥狀輕時應嚴密觀察。如果腦積水嚴重，應向醫(yī)生報告，緊急再次插管外引流。之后根據(jù)情況，可以行腰大池引流。等待腦脊液清亮、檢驗正常后行腦室腹腔分流術。

1.4.3.9 壓瘡：重癥腦室內出血患者多數(shù)昏迷，易引起壓瘡，需要氣墊床，加強翻身排背，如果出現(xiàn)，應用瘡可貼，避免或減少局部壓迫等。

2 結 果

本組死亡患者19例，其中因引流術后再次出現(xiàn)腦室內大出血腦室鑄型死亡5例，肺部并發(fā)嚴重感染死亡13例，顱內感染死亡1例。存活患者194例均康復出院。

3 討 論

總之，雙側側腦室前角穿刺置管外引流術是治療重癥高血壓腦室內出血切實有效的方法。術后護理措施要正確，如及時術前準備，術后嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化，做好引流管護理，加強翻身排背積極預防各種并發(fā)癥，配合醫(yī)生各種操作等圍手術期護理措施。早期的心理和康復護理也非常重要，是治療成功的基礎，可以最大程度的恢復神經功能，降低致殘率，提高患者的生存質量。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）08-0974-03

2012-10-12；

2012-11-30

孟建紅（1977-），女，河北邢臺人，河北省邢臺市第三醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事神經外科疾病護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.048