低分子肝素鈣預防前交叉韌帶重建術后深靜脈血栓的臨床研究

馬建新，劉 日，董江濤*，高石軍，王 欣，陳百成

（1.河北省廊坊市第四人民醫院藥劑科，河北廊坊065000；2.河北醫科大學第三醫院關節科，河北石家莊050051）

·論 著·

低分子肝素鈣預防前交叉韌帶重建術后深靜脈血栓的臨床研究

馬建新1，劉 日2，董江濤2*，高石軍2，王 欣2，陳百成2

（1.河北省廊坊市第四人民醫院藥劑科，河北廊坊065000；2.河北醫科大學第三醫院關節科，河北石家莊050051）

目的前瞻性研究低分子肝素鈣在預防前交叉韌帶重建術后下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的臨床作用。方法前交叉韌帶重建手術患者58例隨機分為預防組與對照組各29例。預防組患者于術后12h開始皮下注射低分子肝素鈣4 100U，持續1周，1次/d。對照組采取皮下注射安慰劑。以彩色超聲多普勒檢查為診斷依據，分別于術前、術后第3天、術后第7天進行超聲檢查，統計2組術后DVT的發生率，并通過觀察術后關節引流量、皮下出血等對低分子肝素安全性及有效性進行評估。結果預防組發生DVT 1例（3.4％），而對照組發生DVT 7例（24.1％），2組差異有統計學意義（χ2=5.22，P＜0.05）。預防組術后引流量為（174.6±67.6）mL，對照組為（188.0±52.7）mL，2組差異無統計學意義（t=0.91，P＞0.05）。2組均未出現臟器出血。結論低分子肝素鈣能安全、有效地預防前交叉韌帶重建術后DVT形成。

靜脈血栓形成；前交叉韌帶；肝素

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是前交叉韌帶重建術后的主要并發癥之一，DVT發病隱匿，臨床診斷困難，約占栓塞患者發病率的50％以上，當其一旦形成，輕者影響患者肢體康復進程，嚴重者因栓子脫落并發肺栓塞而危及患者生命［1-3］。本研究對前交叉韌帶重建患者應用低分子肝素鈣預防DVT的有效性和安全性進行前瞻性、隨機、對照研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年4—12月河北醫科大學第三醫院收治的58例前交叉韌帶重建手術患者作為研究對象，男性25例，女性33例，年齡19～44歲，平均32.6歲。入院時常規檢查肝腎功能及血常規，排除合并活動性出血、顱腦損傷、血小板計數過低等抗凝禁忌患者，近3個月內無血栓栓塞性病史，術前行彩色多普勒超聲篩查。將58例患者隨機分為預防組和對照組各29例。2組性別、年齡、身高、體質量差異均無統計學意義（P＜0.05）。

1.2 研究方法：預防組應用低分子肝素鈣腹部平皮下注射預防DVT，于術后12h進行第1次注射，劑量為4 100U，以后于每晚睡前進行腹部皮下注射。對照組采取皮下注射安慰劑。2組均不使用其他抗凝劑和影響凝血功能的藥物。2組術后均常規應用物理預防及基礎補液預防DVT。

1.3 靜脈血栓的診斷：每天對患者雙下肢進行檢查，觀察是否有腫脹、凹陷性水腫及腓腸肌壓痛。一旦發現相關癥狀則立刻行彩色多普勒超聲檢查。對無癥狀的患者術后第3天、第7天行彩色多普勒檢查以明確血栓情況。

1.4 關節引流量及皮下瘀血的評估：術后常規放置一次性負壓吸引裝置，以吸引器刻度為準計算術后48h內引流量。每天檢查記錄患者有無切口出血、腹部注射部位血腫及患肢皮下瘀血情況。

1.5 術后康復：術后常規冰袋外敷膝關節以促進消腫。用支具外固定膝關節伸直位4周，第1天開始指導股四頭肌及足踝活動鍛煉，500次/d，被動直腿抬高訓練150次/d。1周內能獨立完成直腿抬高練習。2周后開始在活動支具保護下扶拐行走及膝關節屈伸鍛煉。

1.6 統計學方法：應用SPSS13.0軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后DVT的發生率：術后預防組發生DVT 1例（3.4％），對照組發生DVT 7例（24.1％），預防組DVT發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.22，P＜0.05）。

預防組術肢皮下出血6例，對照組術肢皮下出血8例，2組差異無統計學意義（χ2=0.38，P＞0.05）。2組均無肺栓塞及臟器出血的臨床癥狀。

2.2 出血情況評估：預防組術后48h內引流量為（174.6±67.6）mL，對照組為（188.0±52.7）mL，2組差異無統計學意義（t=0.91，P＞0.05）。2組均無腹部注射部位血腫。

3 討 論

術后DVT的主要形成原因是由于手術本身造成組織破壞，組織因子釋放激活外源性凝血途徑；或者手術或外傷后人體的造血機制異常，血小板及凝血因子增多，血液易于凝結；或者肢體制動、臥床導致血液流動緩慢，為血栓的發生創造了條件［4］。在進行前交叉韌帶重建手術時，由于手術器械的刺激，可造成血管壁受損、血管受到擠壓、血液流動緩慢，同時手術過程中存在一定量的失血，可造成血液黏稠。術后患者臥床時間較多，下肢活動有一定程度的受限，可造成靜脈擴張及血流緩慢，這是引起術后DVT的一個重要因素［5-6］。DVT嚴重影響患者的生活質量及術后康復，可導致急性肺栓塞，還可引發深靜脈功能不全。

DVT發生后，需根據不同程度對患肢進行制動，這不僅增加了術后的康復難度，而且延長了患者住院時間，增加了經濟負擔和痛苦。前交叉韌帶重建術后患者圍手術期DVT的發生具有不易察覺性，因此，我們應該提高對DVT的認識和治療水平，避免嚴重后果的發生。

隨著生活水平及運動量的提高，年輕人也來越成為交叉韌帶損傷的主體。伴隨關節鏡微創技術的不斷發展與創新，關節鏡術后DVT的問題也逐步顯現。關節鏡術后是否需要采取抗凝措施國內外觀點也不一致，一些學者［7］認為年輕患者術后無需抗凝。但事實上，作者觀察到膝關節鏡下交叉韌帶重建術后DVT的情況并不少見。因此，這就要求醫生提高警惕，加強相關理論的學習，及時發現并處理。彩色多普勒超聲是檢查DVT的一種無創技術，其對DVT診斷的準確性已得到公認，據文獻報道其敏感度為97.0％～98.7％，特異度為94％～100％［8-9］。D-二聚體亦是監測DVT的重要指標。如有血栓發生，需及時治療，以防止致命性肺栓塞的發生。

低分子肝素鈣是目前最常用的預防DVT的藥物之一，安全性高，可以明顯降低交叉韌帶重建術后DVT的發生。有報道經預防性低分子肝素鈣治療的交叉韌帶重建術后DVT發生率由26％～35％降低至13％～24％［10］。低分子肝素鈣注射時有一定刺激性，注射時捏起腹部皮膚，從皮皺最高處垂直皮下注射，這樣可最大程度減少對周圍組織的損害。注射時應注意進針方向，以減輕患者痛苦，減少皮下出血的發生［11］。一旦血腫形成，應更換注射部位并加強相關護理。

本研究結果顯示，預防組術后DVT發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明應用低分子肝素鈣能夠有效預防DVT的發生。

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R364.15

B

1007-3205（2013）08-0938-02

2013-03-22；

2013-04-23

馬建新（1974-），男，河北廊坊人，河北省廊坊市第四人民醫院副主任藥師，理學學士，從事藥理學研究。

*通訊作者。E-mail：dongjiangtao521@sina.com

（本文編輯：劉斯靜）

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.026