2例非全身麻醉下行先天性心臟病介入治療的護理

張志玲 李 榮

張志玲:女，本科，主管護師

先天性心臟病(簡稱先心病) 指出生時即存在的心臟結構和(或) 血管異常，是胎兒的心臟在母體內發育有缺陷或部分發育停頓所造成的心血管畸形，可能與胎兒周圍環境、母體因素、遺傳因素有關。病情輕者可存活到成年，很少發生心力衰竭，但可并發感染性心內膜炎，病變嚴重者有右至左分流和復合畸形，常難以存活到成年。以往嬰幼兒先心病一般在體外循環直視下行缺損修補術等矯治手術，隨著心導管介入治療技術日趨完善，介入器械及導管不斷改進，先心病介入治療作為一種新的治療方法正在廣泛應用于臨床。由于介入治療有創傷小、成功率高、術后恢復快、住院時間短等優點，深受患者歡迎［1］。

恐懼情緒是患兒最常見的一種心理現象［2］。手術對兒童來說是一種較強的心理應激，可通過神經內分泌、免疫系統影響其生理功能和心理健康［3］。但不同兒童在認知、語言溝通和理解能力方面存在顯著差異［4］。降低或緩解患兒對手術的心理、生理應激反應，消除患兒的恐懼感，提高患兒及家長的承受力，是手術順利進行的重要保證。先心病患兒年齡小，自控能力差，交流能力差，在行介入治療時普遍采用靜脈給藥全麻下手術。在行全麻時對患兒的智力是否存在不良傷害一直存在爭議，還沒有相關絕對無影響的文獻報道。本著對患兒的人道關愛，我科于2008年8月曾嘗試對2例先心病患兒在非全身麻醉下行介入治療，取得成功，現將護理方法報道如下。

1 病例介紹

病例1，患兒，女，6 歲，體重18.5 kg，因反復呼吸道感染、聽診心臟雜音于2008年8月16日收入院。患兒住院前曾經因為易感冒、運動耐受力差多次在門診就診，入院后行胸部超聲心動圖(TTE) 檢查，確診為先天性心臟病，動脈導管未閉。體檢:胸骨右緣2～3 肋間可聞及6 級收縮期雜音。TTE 示:管狀PDA 直徑3.5 mm，長8.2 mm。彩色多普勒示:動脈導管雙期左向右分流，流速4.29 m/s，壓差73.5 mmHg，心臟功能指數(EF)65%。完善各項檢查，診斷明確，擬擇期行動脈導管未閉介入封堵術。

病例2，患兒，女，8 歲，體重22 kg，因運動耐受力差、聽診心臟雜音為明確診斷并行進一步治療于2008年8月19日收入院。入院后行TTE 檢查，確診為先天性心臟病，房間隔缺損。體檢:胸骨右緣2～3 肋間可聞及6 級收縮期雜音。TTE示:繼發孔型房缺(中央型) ，劍下切面直徑12 mm，心尖四腔切面直徑15 mm，EF 60%。術前1 d 預約住院，已完善各項檢查，診斷明確，擬行房間隔缺損封堵術。

2 治療方法

先心病的介入治療是經股靜脈穿刺插管，在數字血管造影機透視下將封堵器通過導管輸送安置并釋放在病灶處。封堵器是由鎳鈦合金絲編織成網狀后通過熱處理定型的自膨式封堵器，主動脈端傘盤面用于將其可靠固定在動脈導管的壺腹內;在封堵器植入后，腰部會向外展開，使合金絲緊靠在動脈導管壁上，封堵器內置阻流體，阻斷血流。在局麻下經皮穿刺股靜脈，進行常規右心導管插入術。操作過程中需要患兒絕對靜臥于手術床上，不能移動，一般術程需要1～2 h。

3 結 果

本組2 例患兒進入介入治療室時均表現平靜，主動配合護士平臥于手術床上，無哭鬧，手術均順利完成，手術時間55～70 min。術后及時造影，均顯示無殘流，表示介入術成功。

4 護 理

4.1 術前準備 按照介入治療術前常規準備，如沐浴更衣，藥物過敏試驗，皮膚準備，遵醫囑禁食6～8 h、禁水4 h。囑患兒術前練習床上排便，以適應術后臥床的需要。患兒的心理護理對手術的配合起著至關重要的作用。學齡期患兒由于自我意識已經形成，依戀感更加明顯，通常能夠依據成人的教導來判斷事物，并能受暗示的影響。他們大多有能力根據實際情況和客觀存在來調節自己的行動，以完成某一任務和目的，控制情感的能力和穩定性較嬰幼兒強，能把自己的行為與別人比較，并將模范人物的實際行動作為自己的學習榜樣。因此我們采用夸獎和鼓勵的方式對待患兒，多給予肯定和積極的暗示，還可以采用命令的口吻，告訴患兒手術時的注意事項，但一定要表達出堅信患兒能夠按要求去做的態度。在術前訪視時，我們將2 例患兒召集在一起，首先介紹他們認識，在輕松愉快的氣氛下，告訴他們患的是相似的疾病，大家一起努力，把病治好。在接下來的手術過程中，看誰表現最勇敢，不哭不鬧，我們將評選出一位小英雄，還準備為其發獎。在耐心的講解和示范下，告知他們手術絕對安全，以及手術過程中的疼痛強度是在他們可以忍受的范圍內。經過一系列的心理安撫，消除了患兒的思想顧慮和緊張情緒。

4.2 術中護理 患兒進入介入治療室后，及時介紹環境，幫助其擺好體位，對其表示贊賞，不斷夸獎和鼓勵，并問其一些簡單的問題以分散注意力。在術者操作過程中一直陪伴在患兒身邊，輕撫其額部，鼓勵其說出自己的感受，使其在不知不覺中完成手術。指導患兒將注意力轉移到其感興趣的顯示器畫面上，讓其看到一些動感的畫面，并鼓勵其充分發揮自己的想象，將手術的畫面與平時看到的卡通片相比較。與患兒談論其感興趣的話題，如學校、老師、同學或家人、朋友等。鼓勵患兒勇敢地接受手術，并告知會將她的表現講給家長及朋友，還會讓其他的患兒向她學習。手術進程中，不斷鼓勵其治好病后就會是完全健康的孩子，可以做許許多多有意義的事。

4.3 術后護理

4.3.1 手術結束后，對患兒提出表揚，并將其帶至下一例患兒床旁，告訴患兒她的優良表現，以激勵其效仿。這種現身說法式的溝通和交流極其有效。告知患兒及家長術后注意事項。穿刺部位局部按壓15～20 min 后覆蓋5～6 塊無菌紗布并用彈力粘性繃帶(優力舒) 加壓包扎，包扎不宜太緊或太松，以能觸及足背動脈搏動為準。術后須平臥24 h，術側肢體制動6～8 h。避免術側肢體屈曲或移動，以免切口再出血。避免敷料被大小便等污染，如有潮濕要隨時更換。24 h 內密切觀察切口有無出血、足背動脈搏動情況、術側肢體溫度及皮膚顏色。指導患兒多飲水、多排尿，以利于造影劑的排出。

4.3.2 以往全麻下手術的患兒，除術中需嚴密監測生命體征外，術后麻醉未清醒前仍需嚴密監測生命體征，嚴防麻醉意外的發生。大多數患兒清醒后哭鬧，躁動不安，很難保證術側肢體制動，穿刺部位出血的機會會大大增加，所以需要醫護人員及家長嚴密監護。非全身麻醉下的術后護理安全、有效，患兒會主動配合術側肢體制動，避免了穿刺部位出血和感染的并發癥。

5 小 結

心理過度恐懼和憂慮會造成患兒進手術室時大哭大鬧。研究表明，恐懼不僅會影響治療依從性，麻醉誘導用藥增多，恢復期或住院期延長等，而且恐懼、憂慮會在手術后很長一段時間內都存在［5］。不良環境刺激容易產生過度焦慮、緊張和恐懼，在恐懼下不能回答具體害怕的內容是學齡患兒的心理特征所決定的，因此加強對患兒的術前訪視工作非常重要。訪談是獲得信息的最佳途徑，并可逐步積累資料，然后形成診斷性的印象［6］。對于個別配合欠佳的患兒，我們將努力進一步分析原因，尋找更加適宜、有效和個體化的術前訪視及心理安撫方法。

醫學發展日新月異，護理經驗也是靠不斷積累和嘗試得來。本著以患兒為中心、為患兒解除疾苦為目的，讓患兒在更加安全和有效的護理措施下接受治療，將不良反應、副作用以及患兒負擔和可能發生的并發癥降至最低，是我們在護理過程中的責任。

［1］ 呂桂玲，呂福周，王慶豐，等.先天性心臟病患兒介入治療的護理48 例［J］.中國實用護理雜志，2005，21(4A) :40－41.

［2］ 嚴 謹.住院學齡期兒童的醫療恐懼及其影響因素［J］.中華護理雜志，2000，35(10) :584－586.

［3］ 齊 新，孫月吉.心理因素與小兒外科的關系［J］.中國誤診學雜志，2007，7(26) :6224－6225.

［4］ 張曉霞，鄭 英，樓魯萍. 醫院游戲在兒童術前訪視中的應用［J］.中華護理雜志，2006，41(4) :366－367.

［5］ 傅曉玲，楊 琰，趙宏波，等.系統脫敏療法變式降低兒童手術恐懼的效果［J］.中華護理雜志，2008，43(6) :493－496.

［6］ Bruce EC，Lan HG，姚樹橋，等主編. 臨床心理學導論——科學與實踐［M］.北京:人民衛生出版社，2004:146.