全程無(wú)縫隙護(hù)理管理在PICC置管及維護(hù)中的應(yīng)用

陸 青 劉臘根 孟愛(ài)鳳 時(shí) 靜 夏紅梅

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC) 比經(jīng)鎖骨下靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、股靜脈置管安全，且具有操作方便，留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，在臨床已得到廣泛應(yīng)用［1］。但PICC 置管后的各種并發(fā)癥一直困擾著患者及護(hù)理人員，我科在護(hù)理部的協(xié)調(diào)下對(duì)PICC 置管患者實(shí)施全程無(wú)縫隙護(hù)理管理，包括對(duì)PICC 穿刺包進(jìn)行改革，統(tǒng)一置管流程，培養(yǎng)固定置管護(hù)士;置管消毒按照對(duì)待肢體手術(shù)的要求進(jìn)行;規(guī)范維護(hù)流程，對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范維護(hù)培訓(xùn)，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月～2012年12月我病區(qū)共完成PICC 置管83 例，男24 例，女59 例。年齡24～78 歲。其中卵巢癌36 例，宮頸癌14 例，肺癌14 例，賁門(mén)癌14 例，食管癌5例。盲穿置管38 例，B 超引導(dǎo)下置管45 例。有多次化療史41 例，第二次PICC 置管7 例，其中同一血管置管2 例。

1.2 材料及方法 (1) 材料。采用美國(guó)Bard 公司生產(chǎn)的三向瓣膜單腔4F 導(dǎo)管。(2) 置管方法。評(píng)估患者的血管條件，如果經(jīng)外周血管盲穿置管可行，則行盲穿置管;如果患者血管條件較差，則在B 超引導(dǎo)下，應(yīng)用塞丁格技術(shù)進(jìn)行置管。

2 護(hù)理管理

2.1 評(píng)估及健康教育 置管前除常規(guī)評(píng)估患者年齡、性別、病情、身體狀況、心理?xiàng)l件、血管條件外，還需要評(píng)估患者的受教育程度、自我管理能力、患者的意愿及出院后可獲得的醫(yī)療條件。如果患者沒(méi)有后期PICC 維護(hù)保障，則該患者不宜進(jìn)行PICC 置管，可選擇其他置管途徑，避免增加患者的負(fù)擔(dān)及不必要的糾紛。置管前后對(duì)患者及家屬的教育在維持導(dǎo)管的有效性方面也有著不可低估的作用。置管前用圖片及展示版向患者及家屬介紹PICC 相關(guān)置管過(guò)程、患者獲益及承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書(shū);同時(shí)讓患者與已置管并應(yīng)用良好的患者進(jìn)行交流，讓患者及家屬對(duì)PICC 導(dǎo)管有一個(gè)認(rèn)識(shí)。置管后指導(dǎo)患者穿刺側(cè)肢體不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，避免穿刺側(cè)手臂提過(guò)重的物品，禁止游泳、盆浴等;向患者及家屬介紹PICC 相關(guān)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，讓患者在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，能得到及時(shí)的醫(yī)療救助。同時(shí)向每位患者發(fā)放PICC 維護(hù)手冊(cè)。

2.2 PICC 置管 為降低PICC 并發(fā)癥，許多文獻(xiàn)報(bào)道都是從置管后開(kāi)始預(yù)防。我科在置管前就做好各項(xiàng)措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。首先，由護(hù)理部牽頭、靜脈治療小組對(duì)置管流程進(jìn)行再造，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，通過(guò)考核后發(fā)放置管資質(zhì)，置管必須由具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作，目的將人為因素降至最低。其次在供應(yīng)室的協(xié)助下，配備完成了PICC 專(zhuān)用穿刺包。PICC 包內(nèi)有中單4 塊、治療巾3 塊、紗布10 塊、剪刀1把、愛(ài)迪斯鉗1 把、止血帶1 根、治療碗1 只、碗盤(pán)1 只。置管:患者進(jìn)入PICC 置管室，取平臥位，穿刺側(cè)肢體外展90°，測(cè)量穿刺所需長(zhǎng)度，暴露穿刺側(cè)肢體，術(shù)者按肢體手術(shù)要求對(duì)穿刺側(cè)肢體進(jìn)行消毒，先用75%酒精消毒三遍，再用0.5%碘伏消毒3 遍，范圍上至腋窩，下至手腕，建立最大無(wú)菌面。術(shù)者穿一次性無(wú)菌手術(shù)衣并戴無(wú)菌手套，備齊穿刺用物。整個(gè)穿刺過(guò)程需由另外1 名工作人員協(xié)助，以保證全程無(wú)菌技術(shù)操作。穿刺成功后，以1 cm/s 的速度進(jìn)行送管，送管達(dá)到所需的長(zhǎng)度，抽回血并進(jìn)行生理鹽水沖管，再以1 cm/s 的速度退導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管連接減壓鞘，回抽見(jiàn)回血，再次進(jìn)行沖管，連接輸液接頭。紗布豎三折橫三折覆蓋穿刺點(diǎn)并貼膜，向患者介紹相關(guān)注意事項(xiàng)，陪同患者拍片以確定導(dǎo)管位置。

2.3 PICC 維護(hù) 為充分發(fā)揮PICC 導(dǎo)管的有效性，保證臨床應(yīng)用，我院靜脈治療小組制定了一套規(guī)范的PICC 換藥流程。每個(gè)科室選1～2 名護(hù)理骨干進(jìn)行培訓(xùn)及考核，考核合格后，由護(hù)理骨干再對(duì)所在科室的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。靜脈治療小組成員定期及不定期到臨床進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，以保證PICC 維護(hù)的規(guī)范性。同時(shí)為滿(mǎn)足帶管出院患者的維護(hù)需求，我院成立了PICC 換藥門(mén)診。針對(duì)外地置管患者的需求，在護(hù)理部的協(xié)調(diào)下，對(duì)周邊二級(jí)醫(yī)院部分護(hù)士PICC 置管相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了分期、分批培訓(xùn)，作為患者出院后PICC 維護(hù)點(diǎn)成員。在PICC 的維護(hù)過(guò)程中，要求換藥時(shí)使用一次性換藥碗，內(nèi)置三個(gè)酒精棉球，三個(gè)碘伏棉球，要求酒精棉球擦試穿刺點(diǎn)外周及導(dǎo)管末端連接輸液接頭處，避免擦拭導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)造成患者不適，第1 個(gè)碘伏棉球順時(shí)針?lè)较颦h(huán)形擦拭穿刺點(diǎn)及其外周，消毒面積直徑10～12 cm，第2 個(gè)碘伏棉球逆時(shí)針?lè)较颦h(huán)形擦拭穿刺點(diǎn)及其外周，消毒面積直徑10～12 cm，第3 個(gè)棉球再順時(shí)針?lè)较蚣訌?qiáng)消毒穿刺點(diǎn)及其周?chē)久娣e直徑10～12 cm。參照黃麗艷等［2］報(bào)道的碘伏待干后以“C”型固定法貼膜外貼，貼膜以自由落體方式下帖，從導(dǎo)管到外周壓緊貼膜，以防貼膜內(nèi)存有氣泡。更換貼膜時(shí)我們采用郭麗［3］報(bào)道的邊揭邊用乙醇棉球擦試，粘膠遺留較多的地方可反復(fù)擦試，既可有效清潔皮膚，又不引起患者痛苦。

2.4 PICC 置管并發(fā)癥處理 本組83 例PICC 置管患者中4例發(fā)生導(dǎo)管異位，3 例靜脈炎，1 例靜脈血栓。(1) 導(dǎo)管異位處理。在放射醫(yī)師的指導(dǎo)下，了解調(diào)整導(dǎo)管需退出的長(zhǎng)度，建立無(wú)菌面，消毒導(dǎo)管，將導(dǎo)管退至鎖骨下靜脈，患者取半臥位或坐位，助手用20 ml 注射器抽取生理鹽水進(jìn)行沖管，術(shù)者緩慢進(jìn)行送管，借助重力及推注的沖力將導(dǎo)管送至所需的位置。4 例患者的異位均調(diào)整到位。(2) 靜脈炎處理。3 例患者均在置管后5 d 出現(xiàn)穿刺處血管走向的紅、腫、疼痛。2 例為肘下盲穿置管，經(jīng)喜療妥均勻涂抹直至白色乳膏被吸收，每天3次，每次5 min，避開(kāi)穿刺點(diǎn)1 cm，7 d 后靜脈炎治愈;另1 例靜脈炎為B 超引導(dǎo)的塞丁格置管，5 d 后穿刺點(diǎn)上方出現(xiàn)2 cm×3 cm 的紅、腫、熱、疼痛，用喜療妥治療2 d 后靜脈炎加重，紅、腫范圍擴(kuò)大至4 cm×6 cm，B 超檢查無(wú)血栓，用氦氖激光治療，1 次/d，4 d 后癥狀明顯緩解，1 周治愈。(3) 靜脈血栓的處理。本組發(fā)生1 例靜脈血栓，該患者為二次置管，但非同一血管置管。置管后10 d 出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體疼痛，外觀(guān)無(wú)靜脈炎癥狀，B 超提示: 靜脈血栓，予拔管處理，囑患者拔管后24 h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動(dòng)，以防止出血［4］。觀(guān)察5 d 后，無(wú)異常出院。

3 小 結(jié)

PICC 的應(yīng)用極大地方便了腫瘤患者的臨床治療，但PICC 的相關(guān)并發(fā)癥一直困擾著臨床護(hù)理人員及患者。臨床護(hù)理人員也一直在為降低PICC 并發(fā)癥努力著，但大部分是針對(duì)置管后出現(xiàn)了并發(fā)癥的處理。通過(guò)一年的實(shí)踐認(rèn)為: 置管前的充分評(píng)估、置管過(guò)程中嚴(yán)格的消毒、全程無(wú)菌技術(shù)及最大無(wú)菌屏障、置管后規(guī)范維護(hù)、恰當(dāng)?shù)幕颊呓逃墙档蚉ICC 并發(fā)癥的重要保證。

［1］ 周美玲，李惠萍.中美兩數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)PICC 并發(fā)癥及異常情況的文獻(xiàn)分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(8) :14－17.

［2］ 黃麗艷，王 芬，曹娟妹.“C”型固定方法在PICC 導(dǎo)管維護(hù)及應(yīng)用中的效果分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(3) :266－267.

［3］ 郭 麗. 更換PICC 透明貼的新方［J］. 護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(6) :29.

［4］ 朱 紅.腫瘤患者行PICC 留置期間的護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(3) :276－278.