強化社區護理 促進醫改深入

臧寶華

隨著新醫改政策的進一步深化，加強基層醫療衛生工作已成為醫改工作中的重中之重。筆者認為，按照“保基本、強基層、建機制”的基本原則，“強基層”中的工作之一——社區衛生服務，是醫改向縱深發展過程中不可或缺的重要一環，社區護理在社區衛生服務中發揮著主導作用[1]。本文就新醫改形勢下，如何更好地強化社區護理、更好地發揮社區護士在醫改中的作用，以促進醫療衛生體制改革向縱深發展談一點粗淺意見，愿與同道們商榷。

1 社區護理的定義、社區護士的功能定位[2]

社區護理一詞源于英文，也可稱為社區衛生護理或社區保健護理。根據美國護理協會的定義，社區護理是將公共衛生學及護理學理論相結合，用以促進和維護社區人群健康的一門綜合學科。社區護理以健康為中心，以社區人群為對象，以促進和維護社區人群健康為目標。社區護士一般分為社區實踐護士、公共衛生護士和全科護士。其中社區實踐護士與醫院的臨床護士職責類似，主要負責來社區衛生服務中心或站點就診或住院患者的治療護理工作。公共衛生護士與醫師一起負責居民家訪、傳染病與慢性病管理、健康教育、突發事故的應急和處理。全科護士與全科團隊醫師、公共衛生醫師、藥劑師、社會工作者一起負責醫療、預防、保健、康復、健康教育等。

2 社區護理(士)工作的現狀

2.1 服務內容局限、功能發揮不全 目前我國的社區護理剛剛起步，而且大多數社區護理停留在臨床護理的延續階段，主要從事門診、家庭治療，如靜脈輸液、肌內注射、測量血壓、測量血糖、導管護理等，部分參與慢性病管理、健康教育、預防保健，而參與傳染病防治、社區康復、臨終關懷、慢性病干預、公共衛生服務、婦幼保健、計劃生育指導工作等相對較少[2]，這與目前不太完善的三級衛生網絡體制、機制及社區護理培訓教育的不到位、人員素質不高有關。

2.2 缺乏高素質的護理人才

2.2.1 缺乏系統的專業培訓 多項調查顯示[3－8]，國內社區護士大多沒有經過專門的培訓，有的是一級醫院護士轉崗而來;有的是二級或三級醫院的臨床護士，由于年齡偏大、體質較差等不能勝任高強度的醫院臨床護理工作而轉到社區工作;也有的是從學校直接分配;社區護理服務的專業性令人堪憂。

2.2.2 學歷層次低、職稱低 浙江、上海、北京、長春、江蘇等多地調查顯示，社區護士多為中?；虼髮．厴I，本科畢業的在1%以下，有的社區沒有本科學歷護理人員。從職稱情況看，社區護士職稱多以初、中級為主[4－7]。呼濱等[9]2010 年對北京8個社區308名社區衛生服務中心的社區護士調查，初級職稱59.4%，中級40.6%，無高級職稱。徐建華等[4]2011年對上海虹口區8所社區衛生服務中心的社區護士調查顯示，初級職稱73.7%，中級26.3%，無高級職稱?？梢妵鴥壬鐓^護理人員的職稱配置不合理，與世界衛生組織倡導的初、中、高為1∶3∶1相差甚遠。缺乏高素質的護理人才，社區服務中心技術力量薄弱，無法為患者提供高質量的護理服務[10]，同時社區管理工作滯后，制約了社區護士職能與“六位一體”角色作用的發揮。

2.3 人員數量不能滿足 根據世界衛生組織提出的醫護比為1∶2，我國大陸的醫護比僅為1∶0.6，而護士總人數中，社區護士不到10%[7]。社區護士數量的匱乏，嚴重制約了社區護理功能的發揮。

2.4 社區護理教育滯后 目前我國的社區護理教育仍定位在在崗人員的強化培訓及醫院護士轉型培訓上，專門的社區護理人才培訓機構很少，師資力量相對薄弱[11]，社區護士沒有能夠做到全部持證上崗。史玉華等[12]對常州市22個社區衛生服務中心和55個社區衛生服務站的402名在職在崗社區護士的調查結果顯示，社區護士中持崗位資格培訓證者占76.9%，無證者占23.1%。呼濱等[9]對北京8個社區衛生服務中心的309名社區護士調查顯示，崗位培訓率81.2%。在校學歷教育中，接受過社區護理教育的狀況也不平衡，呼濱等[9]的調查顯示，在校期間接受過社區護理教育的占59.5%。從培訓的科目上看，我國選用的社區護理教材較少涉及人文社會知識，而國外十分重視人文社會知識體系。

2.5 觀念的滯后 部分人對社區護理的概念認識片面，認為到居民家中進行治療、健康教育就是社區護理，而沒有從真正意義上理解社區護理的含義。尤其在農村，社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)和社區衛生服務站，雖然為居民建立了健康檔案，但針對檔案中居民的健康問題進行干預的還做得不多，主動服務意識不強。

2.6 社區護理服務管理體制不健全[13]區域醫療資源整合不合理，社區服務的經費得不到很好的落實，二、三級醫院與社區衛生服務中心雙向轉診的機制沒有得到充分落實、醫保支付比例不合理等[13]。

2.7 其他 如社區護理人員流動性大，待遇偏低等。

3 強化社區護理 ，促進醫改深入

“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的目標之一，到2015年，基本醫療衛生服務更加公平可及，服務水平和效率明顯提高;衛生總費用增長得到合理控制，政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高，群眾負擔明顯減輕，看病難、看病貴問題得到有效緩解。人均期望壽命達到74.5歲，嬰兒死亡率降低到12‰以下，孕產婦死亡率降低到22/10萬以下[14]。這些目標的實現，意味著社區護理服務的范圍將不斷擴大。所以強化社區護理，促進醫改深入，是擺在我們面前的現實問題。

3.1 完善相關的政策法規，健全體制機制 由衛生行政部門牽頭，相關部門協調配合，制定適合我國國情的社區護理發展的中長期發展規劃。根據社區的地域、人口等情況，統籌公立醫院與社區衛生服務中心的醫療資源，按照覆蓋城鄉居民“十五分鐘健康服務圈”的要求，有組織、有領導地建立社區護理服務網絡。各級政府要在人力、物力、財力上給予支持，解決社區服務中遇到的資金不到位、人員待遇低、制度不健全、管理松散、醫保體系不完善等制約社區護理發展的“瓶頸”問題，同時要注意城市社區衛生服務與農村社區衛生服務均衡發展，避免重城市、輕農村的現象，形成有利于社區護理發展的長效機制。

3.2 社區護理教育的改革

3.2.1 制定社區護理人員的準入標準 對所有從事社區工作的護理人員，必須經過專業的社區護理知識培訓，經考核合格后，持證上崗。

3.2.2 課程內容的設置 根據社區工作的特點，除常見的基礎課外，要增加社會、人文方面的課程。在教學內容上還要結合醫療衛生改革的特點，多一些政策方面的宣傳教育，使受教育對象更好地理解社區護理的意義、功能定位。同時，隨著老齡化社會的到來，將《社區護理學》與《老年護理學》很好地結合起來[10]。在實踐中增加公共衛生知識、婦幼衛生保健、臨終關懷、社區護理科研等。所有護理學歷教育中，將社區護理作為必修課而不是考查課。

3.2.3 師資建設 加強社區護理師資隊伍的建設，同時在教學的方式、方法上以情景教學、現場教學為主，使受教育者更好地融入社區護理中。

3.3 社區護理人力資源的合理配置 《中國護理事業“十二五”發展規劃綱要》(2011～2015)指出，到2015年，在基層從事工作的護士達到30萬人，其中，社區衛生服務機構的醫護比達到 1∶1 ～1∶1.5，每千人口注冊護士數為 2.07[15]。筆者認為，這不是簡單意義上的護理人數的增加，應該在質和量上都有合理的配置。制定社區護士的準入條件，將社區護士人力資源的合理配置納入到對社區衛生服務中心(站)的考核中。

3.4 社區護理人員理念的更新 加強對社區護理從業人員的教育，使他們全面理解社區護理的內容、社區護士的角色定位。社區護士應是具備多項技能的綜合型人才，充分發揮其在預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導等六位一體中的功能，要主動參與到各項社區服務的工作中，而不僅僅是被動的臨床護理和個案護理者的角色。

3.5 科學合理的績效考核體系[15]建立科學合理的績效考核體系，突出對社區服務的社會效益考核，努力提高社區居民對社區服務的信任度和滿意度。同時，對不同崗位和專業的護士制定針對性的考核標準，考核結果與職稱聘用、績效考核掛鉤。通過專業標準的建立和考核機制的落實，使社區護理工作更專業，技術力量得到加強，有利于社區“六位一體功能”的充分發揮，形成“小病進社區，大病進醫院，康復進社區”的良性循環，真正意義上解決“看病難、看病貴”的問題，從而更好地實現醫療資源的合理使用。

4 小結

醫藥衛生體制改革是一項長期艱巨復雜的系統工程，特別是隨著改革向縱深推進，改革的難度明顯加大，需要不斷凝聚和擴大社會共識，把改革不斷推向深入[14]，而作為改革鏈中重要組成部分的社區護理服務，是醫改能否向縱深發展的關鍵環節之一。我們應充分認識目前社區護理工作中存在的問題，明確社區護理人員的職責與功能定位，完善政策、健全體制機制，加強社區護理教育、更新社區護理人員的服務理念。通過多種途徑，強化社區護理，實現《中國護理事業“十二五”發展規劃綱要》(2011～2015)中指出的“建立和完善‘以機構為支撐、居家為基礎、社區為依托’的長期護理服務體系”，促進醫改的深入。

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