危重型手足口病合并神經源性肺水腫患兒的護理

郭松領 左澤蘭

手足口病(hand－foot－mouth disease，HFMD)是由多種腸道病毒引起的全球性傳染病，以嬰幼兒發病為主。引起HFMD的腸道病毒有20余種，以柯薩奇病毒A16(CA16)和腸病毒71型(EV71)最常見［1］。本病傳染性強，傳播途徑廣，傳播快，流行強度大，在短期內可造成大流行 。因此，我科在2010年3月～2012年10月救治的79例重癥患兒中篩選出符合危重型手足口病合并神經源性肺水腫的7例患兒進行回顧性分析，旨在總結護理經驗，有效預防并發癥，促進患兒康復。現報道如下。

1 臨床資料

本組患兒7例，男4例，女3例。年齡5～33個月，平均16個月。患兒病情嚴重，進展迅速，一般在病程第2～4 d，病情進展表現為心率明顯增快，血壓升高或降低，皮膚花斑、末梢涼等循環衰竭表現;急性呼吸困難和進行性低氧血癥為特征的神經源性肺水腫表現;呼吸節律不規則、瞳孔忽大忽小等腦疝前期表現。本組患兒床旁胸部X線片均顯示有肺水腫表現，符合衛生部納入危重型手足口病的標準［1］。

2 護理措施

2.1 做好基礎護理

2.1.1 做好消毒隔離和皮膚護理 將患兒及時隔離，安置在我室專配的負壓隔離病房內。消毒機定時消毒，每日用500 mg/L有效氯噴霧消毒。病室內拖把專用，并進行標記，使用后先用1000 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min，再用清水涮干凈，置于500 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min后懸掛晾干備用。患兒用物用含氯消毒液浸泡或煮沸消毒，不宜蒸煮或浸泡的物品置臭氧儀下消毒。氧療物品和呼吸機管道裝入黃色塑料袋中送供應室行環氧乙烷消毒。垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，外貼特殊標簽，焚燒處理［2］。保證患兒衣服、被褥清潔，床鋪平整干燥，盡量減少對皮膚的各種刺激。剪短指甲，必要時包裹患兒雙手，防止抓破皮疹。臀部有皮疹時要保持臀部干燥清潔，避免皮疹感染。皮疹或皰疹已破裂者，局部皮膚可涂抹抗生素藥膏或爐甘石水劑。已結痂處應讓其自行脫落，不能強行撕脫。

2.1.2 口腔護理 患兒原有口腔皰疹，極易出現口腔潰瘍。可每天使用生理鹽水或2%碳酸氫鈉棉球擦洗口腔2次，或根據口腔pH值選擇漱口液，口腔黏膜破潰處涂抹錫類散或將思密達3 g加維生素C 400 mg用涼開水調成糊狀，用棉簽蘸適量涂抹潰瘍局部，以覆蓋潰瘍面為宜，2 次/d，保留30 min［3］。

2.1.3 用藥護理 使用甘露醇、甘油果糖等高滲性脫水劑時要保證準確、按順序輸入，嚴防外滲。所有患兒均有肺水腫，一定要嚴格控制輸液滴速。大劑量使用糖皮質激素沖擊治療時，要使用輸液泵輸入，并警惕應激性潰瘍引起消化道出血的發生。使用米力農、多巴胺等血管活性藥物時，應專門用1個靜脈通道勻速輸注，并防止藥物外滲。7例患兒均使用了米力農、多巴胺;4例使用了腎上腺素;3例使用了小劑量的硝普鈉0.5 ～2 μg/(kg·min)，可以改善循環灌注，亦不影響腦灌注;2例使用了去甲腎上腺素。應用血管活性藥物時要特別注意，均使用大血管或中心靜脈輸注，尤其對較低體重患兒，根據心功能情況配置藥物的濃度。我科應用無創心功能檢測儀或床旁彩超監測患兒心功能的變化，根據患兒血壓情況作相應的調整。每1～2 h記錄1次出入量，觀察藥物是否準確輸入體內。本組患兒均有不同程度的血糖升高，遵醫囑應用胰島素稀釋后靜脈泵注，速度控制在0.05～0.1 U/(kg·h)，并密切監測血糖的變化。

2.1.4 嚴密觀察病情 衛生部《手足口病診斷治療指南》將其分為4個階段:手足口病階段，神經系統受累階段，心肺功能衰竭階段和生命體征穩定期階段。某些手足口病可以從1期直接進展到3期，甚至就診時已經呈現2期或3期癥狀，所以嚴密觀察患兒病情變化是非常重要的。入院后應立即予以心電監護及SpO2監測，并隨時觀察、評估患兒的意識。針對病情嚴重的患兒，我科常規建立2～3條靜脈通道，或股靜脈穿刺予以置管，保證搶救藥物及時進入體內，防止藥物的外滲。本組患兒均應用股靜脈置管，同時股靜脈置管監測中心靜脈壓，動態觀察其變化對于輸液有一定的指導意義。對于進入心肺功能衰竭階段的患兒，給予橈動脈或股動脈穿刺置管并隨時監測有創血壓，也便于及時抽血作血氣分析。本組有5例應用動脈穿刺置管，持續有創血壓監測，另外2例因經濟原因和家屬不同意未執行。

2.2 并發癥的護理

2.2.1 神經系統并發癥的護理 本組均采取抬高患兒頭部30°，以利顱內血液回流;嘔吐者采取側臥位，保持氣道通暢，注意嘔吐物的量及性質;抽搐患兒予止驚處理，合理鎮靜和適當過度通氣。同時避免顱壓增高的誘因:煩躁，劇烈咳嗽，便秘，胸腔壓力和腹腔壓力增高等。對于尿潴留的患兒及時留置導尿，避免擠壓腹部，防止顱內壓增高。

2.2.2 肺出血的護理 高壓力呼氣末正壓(PEEP)對控制肺出血特別關鍵，極嚴重休克患兒容易出現肺出血，對于該類患兒不主張拍背，在沒有明確氣道阻塞或吸痰指征的情況下無需頻繁進行氣道內吸引，氣道內出現血性分泌物時切勿試圖氣道內吸引來控制，PEEP 12～15 cmH2O可阻止肺出血。如必須進行氣道內吸引，可下調PEEP值，采用呼吸機手動模式機械通氣，或應用一次性密閉式吸痰管進行。本組有1例患兒因使用較高的PEEP導致氣胸發生，經聯系胸外科會診行胸腔閉式引流，得以緩解。另外，針對肺出血，遵醫囑應用止血藥靜脈輸入或氣管內滴注。

2.2.3 高熱的護理 本組患兒均有不同程度的發熱，最高可達40℃，我科針對此類患兒常規備好變溫毯，以便物理降溫，同時可以減輕大腦耗氧量，起到保護大腦的作用。在使用降溫毯的同時，一定要注意四肢保暖，并30 min測量1次體溫。

3 討論

1957年新西蘭首次報道HFMD，保加利亞曾于1975年大流行，馬來西亞和臺灣地區分別于1997和1998年大流行。據Lee等報道［4］，1975年保加利亞的爆發多致使患兒癱瘓，而皮膚特征不明顯。上世紀90年代馬來西亞和臺灣地區的大流行既有皮膚特征也有神經系統的表現。2008年安徽阜陽的大流行致7000多例兒童發病，死亡23例，其中22例小于3歲［5］。衛生部于當年5月2號確定其為丙類傳染病。有研究報道［6］從臺灣地區疾病控制中心統計的2000～2008年2674例重癥腸道病毒感染分析指出，全年均可發病，尤其在5～9月。雖然HFMD已被納入國家法定傳染病，但每年仍有大量的兒童染病。大多數重癥HFMD患兒均來自農村或鄉鎮，城市兒童卻較少，一方面可能是農村醫療條件相對有限，健康宣教工作不到位，家長對孩子的健康狀況未重視，等到病情加重時才來就醫，很多都已到心肺衰竭階段，給臨床的救治帶來一定的困難。因此公共衛生機構加強本病的宣教尤為重要。本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所;避免接觸患病兒童;兒童出現發熱、出疹等相關癥狀要及時到醫療機構就診;居家治療的患兒避免與其他兒童接觸，以減少交叉感染;父母要及時對患兒的衣物進行晾曬或消毒，加強個人的生活衛生。有學者［7］認為在該病大流行期間，學校關閉也是一項很重要的預防措施。

對于危重型HFMD合并神經源性肺水腫的患兒，更應做到精心的護理，我科對于收治的該類患兒，指定有經驗的護士專人單間看護，嚴密觀察患兒的病情變化，及時留取咽拭子或肛拭子標本送檢，以便及早確診。筆者認為，及早給予呼吸機輔助通氣是很有必要的，一方面可以減輕患兒的呼吸肌疲勞，另一方面還可以很好地處理肺出血的發生。再者，應做好消毒隔離措施、基礎護理，警惕各種可能并發癥的發生。

Prager等［8］認為危重型HFMD合并神經源性肺水腫的患兒均伴有不同程度的神經系統后遺癥，在這方面我們并沒進行長時間的隨訪，結論尚不得知。

［1］衛生部辦公廳.手足口病診療指南(2010年版)［EB/OL］.(2010 －4 －20)［2012 －12 －03］.http://baike.baidu.com/view/3531357.htm.

［2］樓曉芳，蔣 敏，馬美芳，等.32例重癥手足口病患兒的護理［J］.中華護理雜志，2009，44(3):244 －246.

［3］尋慶美.思密達聯合維生素C治療小兒手足口病口腔潰瘍30例療效觀察［J］.山東醫藥，2009，49(29):74.

［4］Lee TC，Guo HR，Su HJ，et al.Diseases caused by enterovirus 71 infection［J］.Pediatri Infect Dis J，2009，28(10):904 －910.

［5］Ma H，He F，Wan J，et al.Glucocorticoid and pyrazolone treatment of acute fever is a risk factor for critical and life－threatening human enterovirus 71 infection during an outbreak in China，2008［J］.Pediatr Infect Dis J，2010，29(6):524 －529.

［6］Wang YC，Cheng HB，Chen HH，et al.Circulating viruses associated with severe complicated enterovirus infection in taiwan:a multiyear analysis［J］.Pediatr Infect Dis J，2010，29(4):334 －339.

［7］Ma E，Wong S，Wong C，et al.Effects of public health interventions in reducing transmission of hand，foot and mouth disease［J］.Pediatr Infect Dis J，2011，30(5):432 －435.

［8］Prager P，Nolan M，Andrews IP，et al.Neurogenic pulmonary edema in enterovirus 71 encephalitis is not uniformly fatal but causes severe morbidity in survivors［J］.Pediatr Crit Care Med，2003，4(3):377 －381.