外科術后并發多器官功能障礙病人的護理

王 霞

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機體遭受嚴重創傷、休克、感染、大手術等損害24 h之后，以連鎖或累加形式出現2個或2個以上器官發生續貫性、可逆性功能障礙，包括早期器官功能不全，到多器官功能衰竭的全過程［1］。MODS的病死率很高，并隨衰竭器官的數目增加而增高，研究顯示，2個器官功能衰竭病死率17.8%，3個器官衰竭者病死率47.1%，4個器官衰竭病死率達77%［2］。2011年2月 ～2012年3月，我院收治外科手術后MODS病人17例，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組17例，男11例，女6例。年齡53～87歲，平均71歲。均為術后伴MODS病人。其中腫瘤術后6例，主動脈夾層動脈瘤術后3例，嚴重顱腦損傷術后2例，肝膽術后感染性休克2例，腸梗阻術后1例，左股骨干、頸部骨折術后2例，左髖關節化膿性關節炎切開清創置管引流術后1例。本組病人均有一種或以上基礎疾病，其中合并高血壓病史13例，糖尿病病史3例，心肌梗死病史2例，腦梗死病史2例，哮喘病史2例，再生障礙性貧血病史1例。其中累及2個器官功能障礙病人6例，序貫出現3個或以上器官功能障礙病人11例。病人全部行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸均大于7 d;持續有創動脈壓監測及中心靜脈壓監測;連續心排出量(PICCO)監測5例，連續腎臟替代(CRRT)治療6例。結果:本組6例病情平穩轉出ICU，1例病人病情平穩仍在治療，1例病人放棄治療，9例病人死亡。

2 觀察護理

2.1 呼吸系統功能不全或衰竭的觀察護理 MODS呼吸系統早期可表現為低氧血癥，呈現急性肺損傷，晚期發展為ARDS。機械通氣采取低潮氣量，限制氣道平臺壓的保護性肺通氣策略是治療ARDS的重要手段。在護理過程中，觀察病人通氣情況，通氣良好時病人安靜，雙肺呼吸音清晰、對稱，血壓心率平穩;通氣不足時病人表現為煩躁不安、發紺或出汗、氣促，與呼吸機不同步，呼吸音減弱或不對稱，血壓升高，心率增快。在使用呼氣末正壓(PEEP)過程中均嚴密觀察氣道壓力，以及雙肺呼吸音，過高的PEEP可使氣道峰壓升高而產生氣壓傷，導致氣胸。加強氣道管理，給予密閉式吸痰，可保持持續通氣及氧濃度，維持PEEP，最大限度減少氣道壓變化。密切觀察混合靜脈血氧飽和度(SCVO2)、動脈血氧乳酸濃度等全身組織缺氧監測指標，早期識別全身組織缺氧，抓住可糾正全身組織缺氧的“黃金時刻”［3］。

2.2 心功能不全或衰竭的觀察護理 MODS伴有心功能衰竭病人心率增快，血壓下降，心搏量減少，心肌酶升高，甚至出現室性心動過速、室顫或嚴重緩慢心律失常甚至心跳停止。治療上給予循環支持，持續監測心功能，使用血管活性藥物，維持有效循環血量，保證組織血液灌注，防止肺水腫。PICCO應用于危重病人血流動力學監測，密切監測心臟前后負荷和心肌收縮力等指標，動態分析，調整心臟容量負荷與肺水腫之間的平衡，指導液體治療和血管活性藥物的應用［4］。MODS病人使用血管活性藥物，護士應注意確保給藥連續性或準時性，合理安排用藥管路，準確實施液體治療。觀察病人全身水腫情況，注意水腫的程度和部位，避免受傷和感染。早期識別心力衰竭及心源性休克，在形成不可逆的代謝性改變和器官損害或微循環障礙之前開始病因治療至關重要，目的是使心排血量達到保證周圍器官有效灌注水平［5］。

2.3 消化系統功能不全或衰竭的觀察護理

2.3.1 胃腸功能不全或衰竭的觀察護理 腹脹、腸鳴音減弱或消失、嘔吐咖啡樣物或便血是胃腸功能障礙三大主要癥狀。觀察胃液及大便性狀，對于腹瀉病人，密切監測其有無水電解質紊亂，腹瀉往往提示整體病情的嚴重性，可能是正常腸道菌群失調的結果，與抗生素的使用密切相關。

2.3.2 肝膽功能不全或衰竭的觀察護理 綜合性治療是急性肝功能衰竭的治療原則，如積極保肝、退黃、利膽治療，維護重要臟器功能，迅速處理威脅生命的并發癥。護理病人過程中密切觀察病人意識情況，嚴密監測肝功能、凝血功能指標，觀察有無出血指征，皮膚鞏膜黃染者加強皮膚護理，腹水病人每日測量腹圍。肝臟病變時，膽汁成分改變，膽汁量和排泄速度緩慢，在膽道存留時間延長，并且對腸道的抑制作用降低，細菌容易逆行進入膽道引起感染。消化系統功能障礙是MODS的重要組成部分，往往因癥狀及體征不典型而被忽視，所以應早期及時觀察到病情變化，提高病人存活率，降低病死率。

2.4 急性腎功能不全或衰竭的觀察護理 臨床急性腎功能衰竭合并其他多臟器功能衰竭時，常使死亡率明顯提高。本組伴有急性腎功能衰竭病人發生少尿或無尿后給予采用大劑量呋塞米微泵連續輸注治療，使用利尿劑后觀察藥物療效，有無腎毒、耳毒等副作用，監測腎功能指標，觀察是否出現血流動力學的波動及電解質的不穩定。CRRT病人應密切觀察病人有無出血傾向，保護管路，防止血栓形成，嚴格無菌操作，認真做好記錄與計算，嚴密觀察病情變化。

3 小結

MODS雖然十分兇險，但畢竟是炎癥損傷，只要能有效遏制炎癥的發展，病情就有希望逆轉，但病人臨終前的器官衰竭是不可逆轉的［6］，護理人員應加強對病人整體動態觀察監測，及早預防干預，給予精心護理，保證營養的攝入，提高MODS病人的搶救成功率。

［1］劉化俠，李武平主編.急危重癥護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:201－202.

［2］邱海波，周韶霞.多器官功能障礙綜合征的死亡危險因素分析及臨床對策［J］.中華急診醫學雜志，2011，20(1):13 －16.

［3］萬麗云.應激反應誘發肺心病多器官功能衰竭37例分析［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2009，12(11):1696－1697.

［4］王欣然，楊 莘主編.危重癥護理臨床思維［M］.北京:科學技術文獻出版社，2010:12.

［5］黃建群，齊國先，谷天祥主編.心臟急癥［M］.北京:人民衛生出版社，2010:40.

［6］張 翔，李 濤主編.ICU藥物治療學［M］.北京:化學工業出版社生物醫藥出版分社，2010:150.