循征護理在預防老年心血管疾病患者造影劑腎病中的應用

張雨露 張 英 胡曉琳 朱 玲

造影劑腎病(contrast－induced nephropathy，CIN)是造影劑使用后最嚴重的并發癥之一［1］。20世紀后半葉，隨著影像醫學的飛速發展和介入治療方面的重大突破，造影技術在臨床上的使用逐漸增多，造影劑所致的腎功能損害也逐漸增多，它已經成為急性醫源性腎衰竭的第三位原因［2］。老年人是發生CIN的高危險人群［3］。老年心血管疾病患者中，許多合并基礎腎臟疾病，如高血壓腎病、糖尿病腎病等，都是發生CIN的主要危險因素。CIN是可以預防的，關鍵是做好患者的篩選工作，避免CIN的危險因素。接受造影后必須監測腎功能的變化，同時還要積極尋找新的、更有效的防治措施［4］。循證護理要求護理人員應用當前可以獲得的最佳研究證據，結合個人臨床實踐經驗，考慮患者的價值和愿望，三者結合制訂出患者的最佳護理方案［5］。我們運用循征護理指導臨床護理實踐，對預防老年心血管疾病患者CIN的發生達到了良好效果。現報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年4月～2012年6月在我院老年心血管科住院，需要使用造影劑的患者115例，男92例，女23例。年齡61～92歲，平均(80.17±7.80)歲。其中雙源 CT檢查49例，CT增強檢查31例，CT血管造影檢查11例，經皮冠狀動脈介入治療22例，外周血管介入治療2例。

2 循證護理方法和步驟

2.1 問題的提出 CIN的診斷標準較混亂，目前尚無統一的診斷標準，歐洲泌尿生殖放射學委員會將CIN定義為:排除其他病因后，在經靜脈或動脈使用造影劑后3 d內，血清肌酐(Scr)較基礎水平升高0.5 mg/dl(44.2 μmol/L) 或較基礎水平升高25%［6］稱為CIN。常規使用造影劑時CIN的發生率可高達50%［7］。因此確定循證護理問題為:(1)CIN的危險因素。(2)造影劑的選擇。(3)CIN的預防與護理。

2.2 查找應用證據，制定護理措施 根據提出的問題，在維普信息資源系統數據庫，中文科技期刊數據庫，Cochrane協作網，Medline上檢索出國內、外相關文獻71篇。將收集到的文獻，應用循證醫學科學的評價方法，對證據的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價，最后從11篇文獻中確定結論，以此指導臨床護理決策。

2.3 證據應用

2.3.1 風險評估 張翩等［8］綜述認為，CIN的危險因素包括已存在腎臟病、糖尿病、高齡、使用高滲離子型造影劑等。有資料也認為［9］，CIN的危險因素是年齡＞70歲，先前存在慢性腎臟疾病、糖尿病、充血性心力衰竭、高血壓病，血壓過低，低血容量，左室射血分數＜40%和使用高滲造影劑及大劑量使用造影劑。在使用造影劑前詳細詢問患者病史，通過相關的檢查評價患者是否存在CIN危險因素，并進行危險分層(高危險患者:肌酐清除率(Ccr)＜25 ml/min或Ccr 25～50 ml/min+危險因素;中等危險患者:Ccr 25～50 ml/min或Ccr 50～75 ml/min+危險因素)。合理使用造影劑對大部分患者來說是安全可行的，但對CIN高危人群使用造影劑應該慎重，必須行造影劑注射時，最好在造影前將各種危險因素一一糾正，并根據患者的具體情況合理使用造影劑。

2.3.2 造影劑的選擇(型和量的選擇) 造影劑可以分為高滲離子型造影劑、低滲離子型造影劑、低滲非離子型造影劑和等滲非離子型造影劑。造影劑的毒性與造影劑的離子性和滲透性有關。有研究表明［10］，低滲型造影劑的腎臟毒性明顯低于高滲型造影劑，使用低滲型造影劑的患者Scr的平均升高水平也明顯低于選用高滲型造影劑。造影劑的使用劑量也是造影劑腎病的一個獨立危險因素，研究表明［9］造影劑的使用低于5 mg/kg體重時，CIN很少發生，如果應用量大于5 mg/kg體重時，CIN的發生率就將明顯升高。因此需要根據患者的病情、體重、年齡等因素合理選用造影劑，個體化給藥，以最小的劑量達到診斷的目的，減少CIN的發生。

2.3.3 合理安排造影劑使用時間 反復使用造影劑也是嚴重威脅腎臟功能的主要因素之一。72 h內反復使用造影劑是CIN發生的獨立預測因子，增加了CIN的發生率，因此避免短期內反復使用造影劑。臨床上建議兩次使用造影劑間隔時間應在10 d以上，最好可以達到2周，以使腎功能得以修復，并且需對腎功能水平進行連續監測。

2.3.4 健康教育 老年介入治療患者對造影劑腎病相關知識的認知較差，存在緊張、焦慮等負性情緒。護理人員應采用合適的教育方法，有針對性地實施健康教育，幫助患者配合治療，預防和降低CIN的發生［11］。告知患者使用造影劑的目的、方法、意義及可能出現的并發癥，以及預防并發癥的方法，并注意傾聽患者的訴說，解答他們的疑問，取得患者及家屬的配合，增強患者的依從性。

2.3.5 病情觀察 CIN主要發生于使用造影劑后24～72 h［12］。故72 h內應對患者加強巡視，傾聽患者的主訴，觀察患者是否出現水腫、尿少、乏力等癥狀，監測血壓、血糖、尿量、尿常規和腎功能。

2.3.6 水化護理 水化治療是臨床上常用且效果較為肯定的預防CIN的方法［13］。水化可以增加腎血流量，降低腎血管收縮，促使腎血管擴張，減少造影劑在腎臟停留時間，改善腎小管中尿酸流量，防止造影劑在腎小管內結晶，從而減少對腎小管的毒性，降低CIN的發生。老年心血管疾病患者都有不同程度的心功能減退，不適宜大量靜脈輸注生理鹽水，口服補液是安全可行的方法。術前、術后分別飲水能有效減少胃部不適等負性反應的發生［14］。高?；颊咴谑褂迷煊皠┣帮嬎杉m正脫水。造影劑使用后鼓勵患者多飲水，術后3 h內根據造影劑用量指導飲水，可減輕冠狀動脈介入術后患者造影劑相關腎損傷，尤其對造影劑用量為101～200 ml的患者［15］。3 h內飲水量以造影劑用量為指導，造影劑用量100 ml以內飲水1000 ml，造影劑用量101～200 ml飲水1500 ml。術后24 h總飲水量大于2000 ml，每次飲水以不出現腹脹為宜。

2.3.7 飲食護理 根據患者血壓、血糖及腎功能及原發病情況，適當調整患者飲食，一般以高熱量、高維生素、清淡、易消化的流質或半流質飲食為宜。使用造影劑前后鼓勵患者多飲水，對不喜歡飲水的患者，根據患者平時的習慣配置個體化飲品，以保證術前、術后充足飲水量，而且不造成因飲水過多而致的胃部不適等不良反應，能有效預防CIN的發生［16］。對于多尿的患者適當增加鹽的攝入，以補充尿液中鹽分的丟失。24 h內盡量不食高蛋白質飲食。

2.3.8 心理護理 患者對使用造影劑方法不了解，常常有焦慮、恐懼心理，擔心使用造影劑后的不良反應。針對患者的心理表現，護士要聆聽患者的感受，隨時注意患者的反應，積極進行交流，耐心細致地做好患者的安撫工作?；颊吆图覍僖蛉狈膊∠嚓P知識，在飲水與靜脈水化治療過程中容易產生僥幸、輕視的心理，因此應耐心地向患者及家屬介紹水化治療的作用和方法，及時溝通并告知水化治療在預防CIN中的重要性和緩慢輸液的必要性，使患者與家屬都能積極配合醫護人員完成水化治療。

2.3.9 流程管理 護理流程管理能更好地預防和監控CIN的發生［17］，對需要使用造影劑的患者制定護理流程:(1)評估CIN風險，并根據評估糾正CIN的危險因素。(2)合理選用造影劑，安排造影劑使用時間。(3)進行護理干預，包括健康教育、病情觀察、水化護理、飲食護理、心理護理。通過執行護理流程管理，使CIN預防護理落實到位，達到預防CIN的目的。

3 結果

通過對115例需要使用造影劑的老年患者進行危險分層，其中高危險患者31例，均使用了等滲非離子型造影劑碘克沙醇，其余84例患者均為中等危險患者，使用了低滲非離子型造影劑，其中使用碘普羅胺65例，使用碘海醇19例。115例老年心血管疾病患者使用造影劑后，腎功能出現輕度損害11例，無患者發生CIN。

4 討論

我們對需要使用造影劑的患者進行了風險評估和危險分層，根據患者危險分層結果選用了相應的造影劑，對所有老年患者均使用了低滲非離子型或等滲非離子型造影劑，這可能是本研究CIN發生率低的一個原因，同時對需要使用造影劑的患者通過流程管理進行了護理干預，進一步防止了CIN的發生，最終使CIN的發生率為0。循證護理即通過尋求最佳臨床證據為臨床護理實踐中的決策提供可靠的科學依據［18］。通過循征護理指導臨床護理實踐，有效預防了老年心血管疾病患者CIN的發生。

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