中樞神經系統結核瘤七例臨床分析

翁國虎

(海南省人民醫院神經內科，海南 海口 570311)

中樞神經系統結核是顱外結核經血液傳播所致，占所有結核病的10%～15%[1]，發病率及死亡率很高[2]。它表現為結核性腦膜炎和結核瘤，二者可以同時發生，亦能單獨出現。結核瘤是一種腫瘤樣的占位性病變，好發于幕上，在影像學上具有囊性、纖維鈣化性特征。由于活體組織炎性滲出物和病原菌少見[2]，病原學檢查陽性率低，它的確診需要活體組織病理學的支持。中心干酪樣壞死灶被類上皮組織細胞和郎罕巨噬細胞所包繞是結核瘤的病理特征。因此診斷明確的患者需盡快啟動規范的抗結核治療，挽救患者的生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年1月至2010年12月入住我科的7例患者，采集腦脊液，完善顱腦CT及MRI平掃加增強掃描。均經以下結核瘤確診標準確診：(1)病原學診斷：活體組織及腦脊液培養出結核分枝桿菌；活體組織及腦脊液抗酸染色檢測出結核分枝桿菌；腦脊液PCR檢測到結核分枝桿菌DNA。(2)病理診斷：干酪樣壞死灶，病灶內可見類上皮細胞或郎罕巨細胞。(3)臨床診斷：診斷性抗結核治療后臨床癥狀緩解，病灶縮小或消失。滿足以上診斷標準中的1個條件即可診斷。7例患者中男性4例，女性3例，年齡16～63歲，1例近期有活動性肺結核接觸史，1例因結節性多動脈炎長期服用激素，無合并HIV感染者。所有患者經濟及社會條件均較差。

1.2 臨床表現 體重下降、乏力、發熱、頭痛是最常見的臨床表現。3例出現癇性發作，3例有肺結核或其他部位結核的證據。3例在治療腦膜炎時發現顱內病灶。所有患者均行腦脊液培養和聚合酶鏈反應（PCR）檢測，腦脊液培養均為陰性，其中1位患者PCR呈陽性。1例患者在CT指導下立體定位活檢，4例患者行開顱切除術。5例患者的活體組織標本使用福爾馬林固定后行石蠟切片，標本進行抗酸染色，未發現抗酸桿菌，組織病理檢查提示肉芽腫性炎癥伴有中心部位的干酪樣壞死，可見大量類上皮細胞及郎罕巨細胞，淋巴細胞浸潤，病灶周圍可見神經膠質增生和水腫。

1.3 影像學資料 CT掃描提示病灶中心區域呈低密度，周邊環形強化。MRI提示占位性病灶，病灶直徑0.5～4 cm，T1呈低信號，T2呈高信號，在增強掃描上病灶均強化。單一病灶6例，同時存在大腦和小腦病灶1例。其中，大腦半球病灶5個，小腦半球病灶1個，延髓病灶1個。在大腦半球的病灶中，3個位于額葉，1個位于頂葉，1個位于頂枕交界處。

2 結果

初期每例患者均給予四聯抗結核藥物治療3個月和糖皮質激素治療1個月，維持期給予二聯抗結核藥物治療18～24個月。1例因腦積水行腦脊液分流術，1例因腦積水、腦疝形成放棄治療。治愈6例。平均住院21～53 d。

3 討 論

世界衛生組織估計，世界上有1/3的人口感染了結核。如果這種趨勢繼續保持，將有10億人成為新的感染者，2億人將患結核病，未來20年中，將有3 600萬人死于該病。中國是世界上結核疫情非常嚴重的國家，發病率排名世界第二，占全球所有結核病例的15%左右。世界衛生組織預測，中國每年確診的新增結核病例為880萬。我們的觀察發現，社會、經濟情況低下(100%)、活動性結核患者接觸史和陽性家族史(28.6%)和結核病的流行有關[1，3-4]。有研究表明在發展中國家結核病的發病年齡在25～45歲[5-6]，這和我們觀察的患者的平均年齡接近。一些臨床研究提示50%的患者同時患有結核瘤和腦膜炎[7]，在我們的觀察中，3例患者伴有腦膜炎，與研究資料相符。但是也有研究認為中樞神經系統結核瘤并不常伴有腦膜炎，10%的患者會伴有腦膜炎[8]。盡管病原學檢查是結核瘤確診的金標準，但是抗酸染色法缺乏敏感性[4]，臨床上很多結核瘤患者都出現培養及抗酸染色陰性結果[6，9-10]，我們所觀察的病例中只有1例患者的腦脊液通過PCR檢測結果呈陽性。有研究發現幕上的病灶含有的細菌和炎癥反應少，這也許是細菌抗酸染色陽性率低的原因之一。另外，患者免疫功能受抑制的程度可能會影像細菌的數量，這也是影像細菌抗酸染色陽性率的原因之一。我們的觀察中，結核瘤主要位于幕上，額葉是最常受累的部位，這和近期的一些報道相類似[11-12]。MTMRI在鑒別膽囊感染和膽囊腫瘤中的作用已被臨床接受，所以在診斷具有囊性特征的結核瘤的診斷上它可能會有幫助[13]。有研究表明在腦結核瘤的MTMRI和體內質子磁共振波譜比較中，MTMRI的T1加權相更有價值[14]。各種各樣的微生物，包括真菌、寄生蟲和細菌都能導致膿腫形成。化膿性腦膿腫及壞死性腫瘤影像學上亦表現為中心部位壞死伴周邊環形強化，這些疾病與結核瘤的鑒別需要病理活檢。結核瘤的患者活體組織病理學提示干酪樣壞死灶，病灶內可見類上皮細胞或郎罕巨細胞。而化膿性腦膿腫病理特征性改變如下：(1)中心壞死區域有大量的急性炎癥細胞；(2)急性或慢性炎性肉芽組織區域；(3)腦組織周圍水腫帶[8]。我們觀察的患者活體組織病理切片上無急性炎癥細胞。多核巨細胞在結核和真菌感染中常見，六胺銀（GMS）染色和糖原(PAS)染色能幫助我們確定真菌性結構。在腦囊蟲病中，寄生蟲的主要結構特征(外皮、表皮)能夠被發現。神經結節病以非干酪樣肉芽腫為特征，它以系統性疾病為主要表現，很少僅累及神經系統[8]。由于中樞神經系統結核病的預后取決于疾病的臨床階段和患者的年齡[15]，所以早期的診斷和治療非常重要。如果病原學或病理診斷陽性，我們會立刻啟動抗結核的藥物治療。但如果病原學結果陰性，而患者又拒絕行組織病理活檢，臨床病史、誘因和胸部X線片檢查仍然是診斷的最重要的資料。當懷疑中樞神經系統結核的診斷時，可以進行診斷性治療[1]，而對抗結核藥物有效也反過來證實我們的診斷。在起病初的3個月，我們的患者啟動四聯抗癆藥物，主要是異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，同時使用糖皮質激素1個月。在隨后的12～18個月里，我們選擇異煙肼和利福平或異煙肼、利福平、乙胺丁醇作為治療藥物。在強化治療后3個月里，大部分的臨床癥狀緩解。一個持續的系列報道指出約40%的患者對抗癆藥物敏感[7]。病灶體積的縮小或消失及鈣化灶的出現是恢復期的影像改變。如果病灶仍持續存在，則需要外科手術切除。

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