一例毒蛇咬傷致感染性休克合并多器官功能障礙的護理

雷 艷

（中國人民解放軍187中心醫院腫瘤泌尿外科，海南 海口 571159）

毒蛇咬傷后起病急，病情進展迅速而嚴重，癥狀復雜，生命體征變化快，容易造成多個系統器官功能衰竭，如得不到及時有效的就治，死亡率為0%～35%[1]。感染性休克是較常見的危重急癥，是嚴重的全身性病態綜合征，由于休克時血液灌注的急劇減少，導致各臟器功能衰竭。多年來，感染性休克的病死率一直居高不下（50%）[2]。臨床需盡早診斷，采取及時有效的急救措施，從而減少并發癥、致殘率及死亡率的發生。2012年6月，我科成功的搶救了1例毒蛇咬傷導致感染性休克合并多器官功能障礙的患者，現將護理體會報道如下：

1 病例簡介

患者男，37歲，因“毒蛇咬傷右手背側3 d“于2012年6月4日入院，查體：體溫（T）38.7℃，脈搏(P)180次/min，血壓（BP）53/32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，急性病容，神志模糊，瞳孔散大，全身皮膚、黏膜稍有發紺，呼吸微弱，呈點頭樣呼吸，右手創面敷中草藥，可聞及惡臭味，右手的尺側糜爛，面積大小約5 cm×4 cm×6 cm，表面蒼白，散在水泡，可見少量清亮滲液，右上肢腫脹明顯。患者入院時感染性休克、昏迷，入科后積極完善血常規、生化、凝血四項等相關檢查并同時立即給予建立多條靜脈通道給予快速補液，多巴胺60 mg+氯化鈉250 ml靜滴，氯化鈉500 ml靜滴，患者瞳孔直徑3.0 mm，對光反射靈敏。患者目前血壓不平穩，多巴胺維持血壓，呼吸音正常，心率172次/min。考慮到呼吸困難，請麻醉科于2012年6月5日08:50給予行氣管插管術。因病情需要，予10:10行氣管切開術。予堿化尿液、保護心肌等對癥處理，血必凈促進體內毒素排除體外，應用氫化可的松穩定細胞膜，增強血管活性藥物反應性以及抗休克作用，同時予呼吸機輔助呼吸、護肝、護腎、輸血糾正貧血、輸白蛋白糾正低蛋白、輸血小板、加強抗炎、利尿、升壓、脫水、蛇藥口服及外敷等治療。患者昏迷3 d，于2012年6月7日意識恢復，2012年6月10日床邊行右手背擴大清創+負壓封閉放置引流術（VSD），術程順利，術后一周于2012年6月16日撤去VSD，傷口中間見新鮮肉芽組織。經16 d治療，患者于6月20日病情好轉出院。

2 護理體會

2.1 醫護人員緊密配合 患者毒蛇咬傷并感染收入我科，住院第2天，因感染性休克致心臟驟停達5～6 min，搶救中及時有效的心臟按壓、通氣、迅速輸入搶救藥物，對搶救成功起了關鍵作用。患者從入院到復蘇的全過程，護士觀察病情變化認真及時，技術操作快速準確，配合醫生業務熟練，為搶救爭得了寶貴時間。

2.2 快速開通靜脈補液通路 患者被毒蛇咬傷后，咬傷部位由于大量體液滲入組織間隙，廣泛腫脹以及毒素作用致感染性休克，導致有效循環血量減少，早期建立靜脈通路并液體復蘇至關重要。應合理的選擇液體復蘇的部位，立即建立兩條以上的靜脈通路，保證輸液、輸血通暢，協助醫生在患者右側頸外靜脈留置中心靜脈導管測量中心靜脈壓。中心靜脈壓低于5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)提示循環血容量減少，中心靜脈壓高于5 cmH2O提示心力衰竭，靜脈血管床過度收縮或輸液過量。保持靜脈通路的通暢，遵醫囑迅速準確地輸入液體，并做好記錄，控制輸液的量、速度和溫度。輸液中遵循“先鹽后糖，先快后慢，先多后少，見尿補鉀，見酸補堿，量出為入”的原則。遵醫囑靜脈多次輸入白蛋白、血漿，改善微循環，提高膠體滲透壓。同時觀察患者用藥后的治療效果及不良反應。

2.3 嚴密觀察病情變化 患者已在當地衛生院行切開排毒，傷口腫脹、瘀黑，抽血檢查凝血功能差，血小板低，由于病情危重，變化快，患者入院后安置于本科ICU病房。立即給予持續心電、血壓、血氧飽和度監測，持續低流量吸氧2 L/min。為掌握休克病情，了解復蘇效果，臨床觀察是護士護理的重點。密切觀察患者病情，及時發現休克早期變化是休克搶救成功的關鍵。每15～30 min測量患者生命體征一次，注意觀察血壓和脈搏變化。休克早期，脈搏增快示心功能代償，休克糾正過程中脈搏清楚有力，表明病情好轉。血壓下降是休克的重要表現，此外須與其他監測指標綜合來衡量血容量和組織灌注情況。每4 h監測血氣分析一次，動態監測中心靜脈壓變化和密切觀察患者的呼吸功能，在快速補液和防止心功能方面做好平衡。密切監測血糖變化，應激性高血糖是患者危重狀態下體內代謝紊亂重要標志，血糖應控制在6.1～8.3 mmol/L范圍，可較好地改善預后，降低低血糖的發生率[3]。根據需要及時正確地采集患者各類標本，動態監測病情，報告醫生并及時調整用藥及治療方案。血壓袖帶每2 h放松一下，以免阻礙血液回流。留置尿管，觀察每小時尿量，若尿量＜30 ml/h提示腎血液灌流得到改善，尿量＞30 ml/h，提示血容量不足，為治療提供可靠依據。準確記錄24 h出入量，密切觀察患肢的溫度、顏色及外周靜脈充盈度。因毒蛇咬傷致感染性休克，患者處于高代謝狀態，可在短時間內導致蛋白能量營養不良，遵醫囑早期給予腸內營養，能全力1 000 ml/d鼻飼。

2.4 呼吸道的護理 神經毒素易致呼吸肌麻痹，從而并發呼吸衰竭，故維持呼吸和恢復呼吸功能是搶救蛇傷中毒的關鍵。在處理傷口的同時迅速“多管齊下”，即氣管插管、人工機械通氣、吸氧、吸痰、開放靜脈通道及導尿等。毒蛇咬傷可致腺體分泌物增多，故予患者及時吸痰，清除呼吸道分泌物，當痰液黏稠不易咳出時，采取霧化、氣管滴藥的措施稀釋痰液，并給予翻身叩背，便于痰液引流。吸痰時，注意嚴格無菌操作，動作輕柔，勿反復抽吸，以免損傷氣道黏膜。每日更換氣管切開部位的敷料，保持創面清潔干燥，無滲血。氣管內套管每日清洗消毒3次。

2.5 患肢的護理 盡早予有效的局部排毒治療，迅速破壞蛇毒而阻止毒素的吸收，是治療毒蛇咬傷的重要環節。對患者傷口的壞死組織徹底清除，預防感染。入院第1天即插入胃管，給予胃管注入季德勝蛇藥，蛇藥片4次/d，每次10片。患肢切開引流后，護士要注意保持引流通暢。給予臥床休息，患肢下垂或平放制動，以保證含有毒素的淋巴液充分引流。為了預防傷肢切口感染，除全身使用抗生素外，我們采用了無菌敷料輕輕覆蓋傷口，一旦浸透，立即更換。同時觀察患肢皮膚變化，瘀斑及滲血情況。對患者毒蛇咬傷的創面每日用0.5%碘伏消毒2～3次。

2.6 基礎護理 患者病情危重，生活完全不能自理，應認真落實基礎護理，保證患者三短六潔（胡須、指趾甲、頭發短，手、足、會陰、皮膚、肛門、口腔清潔）。患者休克時取休克臥位，在生命體征不穩定時，盡量少搬動病人，穩定后每2 h為患者翻身叩背一次，以防肺部感染，同時注意管道的護理，并使用氣墊床以防褥瘡發生。對患者高熱時，采取物理降溫，低體溫時采取提高室內溫度或加蓋被服的措施。室內保持安靜，空氣定時通風，每天紫外線消毒2次，保持室溫在20℃～22℃，以利病情好轉。

2.7 心理護理 毒蛇咬傷多為急性傷，疾病進展迅速。患者病情危重，進行各種有創治療，監護監測儀器的應用及報警聲，以及醫護人員緊張忙碌地搶救，與親人的隔離，都會給患者造成巨大的壓力,多表現為恐懼、焦慮、不配合治療等各種心理反應。因此我們在緊急搶救、操作的同時，首先要評估患者的心理狀態，在做各種操作時做好解釋和簡短的宣教。因氣管切開，患者無法用語言表達，我們護士在床旁放置溫馨提示卡片語來了解患者所需的，使患者保持良好的心理狀態，增加戰勝疾病的信心，配合治療。為疾病的治療和康復提供良好的有力條件，必要時適當給予鎮靜劑，以保證病人的休息，穩定情緒。

2.8 出院指導 現患者實驗室檢查顯示腎功能、肝功能及凝血功能等正常，尿量正常，全身中毒癥狀完全消失自動要求出院，出院時應向患者及家屬宣傳毒蛇咬傷的相關知識，強化自我防范意識。當被毒蛇咬傷后，迅速在咬傷部位用口吸毒及清水沖洗，局部包扎，并就近送醫院進一步治療。

3 小 結

毒蛇咬傷是全身中毒性疾病，預后險惡，早期就診、早期處理是搶救成功的關鍵。感染性休克并發多器官功能障礙患者病情危重，死亡率高。隨著重癥醫學的不斷發展，治療的規范化，對我們護理質量也提出了更高的要求。護士必須具備良好的心理素質和敏捷快速的反應能力，必須全面細致的觀察病情、綜合分析病情變化、制定周密的護理計劃，合理有效的護理措施是提高搶救成功率的保障。

[1]莫 霖.毒蛇咬傷致多器官臟器功能衰竭1例的護理體會[J].世界今日醫學雜志,2002,3(9):836-837.

[2]Ziegler EJ,Fisher Jr CJ,Sprung CL,et al.Treatment of gram-negative bacteremia and septic shock with HA-1A human monoclonal antibody against endotoxin.A randomized,double-blind,placebo-controlled trial.The HA-1A Sepsis Study Group[J].Nengl J Med,1991,324(7):324-429.

[3]王春亭,王可富.現代重癥搶救技術[M].北京:人民衛生出版社,2007:549-554,517.