老年心血管病患者白內障圍手術期心律失常的監測與護理

梁麗芬，梁健毅，孫中波

（廣西壯族自治區人民醫院眼科中心，廣西 南寧 530021）

老年性白內障隨年齡增加發病率逐漸增高，而高齡患者常合并心肌梗死等心血管疾病[1]，同時，心律失常是圍手術期常見的并發癥。本文對66例合并心血管病老年性白內障患者進行圍手術期動態心電圖（Dynamic electrocardiogram，DCG）監測，并根據其心律失常變化特點，采取相應的護理措施，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2012年2月住院老年性白內障手術患者66例，男40例，女26例，年齡60～90歲，平均（72.04±7.27）歲，均符合老年性白內障診斷標準[2]。本組66例（72只眼）心血管病白內障患者中，合并高血壓占86.4%（57/66），合并心律失常占15.2%（10/66），合并高血壓性心臟病占12.1%（8/66），合并高血壓及糖尿病占9.1%（6/66），合并冠心病占7.6%（5/66），其中1例為陳舊性心肌梗死）。有15.2%（10/66）的患者同時伴隨2～3種以上的心血管并發癥。

1.2 方法 應用DCG于術前1 d 17點開始至次日17點（手術后6～8 h）進行24 h動態心電圖檢測，觀察心律的變化情況。術中眼心反射（Oculocardiae reflex，OCR）觀察：以手術過程中每分鐘心率次數較基礎心率減慢或增快超出10次以上視為OCR陽性。全部病例均采用局部麻醉方式，進行非超聲乳化小切口白內障囊外摘除聯合晶體植入手術，所有手術均由同一醫師完成。

2 結果

本組1例患者因術前情緒波動因素改用全身麻醉。3例患者出現情緒緊張、煩躁、血壓突然升高（其中2例發生于術前2 h，1例出現于術中），經降壓藥處理及對應護理，均可在局部麻醉下完成手術治療。本組DCG監測到圍手術期心律失常的發生率為87.9%（58/66），術中OCR發生率為34.8%（23/66）。術后手術脫殘率（矯正視力達0.3以上）為86.1%（62/72），脫盲率（矯正視力達0.05以上）為93.1%（67/72）。所有患者圍手術期均未發生嚴重全身并發癥。

3 圍手術期護理

圍手術期心律失常可由疾病本身、麻醉或手術刺激以及竇房結細胞及心臟傳導束神經纖維密度逐漸減少等引起[3]。大量研究表明，高血壓患者易并發各種心律失常，嚴重的室性心律失常易發生猝死，血壓控制不佳者，其心律失常的發生率明顯高于血壓控制達標者，且有隨病程增加而遞增的趨勢[4]。伴高血壓病的老年性白內障患者血壓易受內外環境因素影響，血壓波動性大，使白內障手術風險性增大。本組圍手術期心律失常的發生率為87.9%，說明圍手術期心律失常發生率高。發生心律失常患者均未引起嚴重全身并發癥，但本組病例仍有少數患者需要治療。因此，我們認為加強和實行有效地責任制整體護理和優質護理，同時針對老年性白內障心血管病患者圍手術期給予患者全程、全面、專業、個性化的護理具有重要的臨床意義。

3.1 術前心理護理 本組1例患者術前因情緒波動因素改用全身麻醉，2例患者于術前出現情緒緊張、煩躁、血壓突然升高，因此，護士應做好手術前訪視、宣教和疏導，介紹手術室的環境和設備，消除患者恐懼和顧慮心理。入手術室時是患者最緊張的時刻，對手術室的一舉一動都非常注意，所以醫生、護士都應端莊大方，態度和藹，言語親切，使患者產生安全感。責任護士重視和加強術前心理護理，消極患者的恐懼心理狀態，從患者心理需求出發，調整患者不良心理影響。醫護工作者親切和藹，耐心細致的工作態度，整潔大方的外表，準確輕柔的護理，真誠友善地與患者溝通，為患者創造良好舒適的護理環境和條件。同時，按照護理程序全面評估老年患者的心理狀況，提高患者理解力和決斷力，并教會老年患者一些減輕焦慮的放松技術，如聽音樂、深呼吸，請手術后恢復良好的老年患者現身說法，使患者能夠減輕焦慮，保持情緒穩定，血壓能控制在符合手術的安全范圍，減少嚴重心律失常的發生，積極配合手術。

3.2 術中護理 眼科手術對全身創傷較小，但手術期間的精神恐懼、麻醉及OCR等均可增加心血管患者術中危險性。在手術中也可出現心率減慢及心律失常，重者可危及生命。本組1例患者術中出現情緒緊張、煩躁、血壓突然升高，經配合醫生采用降壓藥處理及應對護理后，可順利完成手術。

由于本組病例有23例（34.8%）術中發生眼心反射，故要求護士加強圍術期的心電監測。手術室內談話的聲音應當輕柔和諧，應盡量減少、減輕手術器械的碰擊聲，避免給患者帶來不良刺激，對手術中心理過度緊張的患者給予安慰，可使患者安全順利完成手術。

3.3 術后護理 患者手術后由于焦慮以及傷口疼痛等原因，導致交感神經緊張性增高，大量的兒茶酚胺釋放，而誘發心律失常。故護士應嚴密觀察患者的病情，常規給予心電圖監護。及時告知患者手術進行得很順利，注意休息，為患者提供安靜舒適的環境，盡量減少噪音、強光的刺激。加強巡視患者，鼓勵患者用語言來表達疼痛，如果感覺傷口疼痛，及時報告醫生給予處理，以免患者疼痛激發高血壓、心律失常等其他并發癥的發生。囑患者保持情緒穩定，避免過度激動和興奮。

3.4 出院后指導 向患者說明術后需要一段時間才能完全康復，并交代患者注意休息，保持情緒穩定，看書、報、電視要勞逸結合，避免用眼過度，保持睡眠質量，防止眼部外傷，禁忌用手揉眼，按時滴眼藥水，預防感染，按時服用心血管類藥物。勿用力擺動頭部，預防感冒、咳嗽、便秘，減少誘發心律失常的因素。勿用力排大便，注意保持腸道排便正常，出現便秘的患者多采用緩瀉藥物治療[4]。通過自身行為的改變去減少嚴重心律失常的發生，通過自我生活方式的控制來維持健康[5]。

4 小結

通過DCG監測發現合并心血管病老年性白內障患者圍手術期心律失常的發生率高，護士必須針對這類患者進行術前綜合評估，以便采取針對性干預措施及圍術期的優質護理。必須重視和加強心理護理和生活護理，對癥護理，最大限度地減少老年性白內障心血管病患者在圍手術期嚴重心律失常的發生，使手術風險降至最低。這對提高手術安全性，平穩順利地度過手術，為手術復明及提高生活質量具有極其重要的意義。

[1]康蓉.老年人急性心肌梗死臨床特點分析[J].海南醫學,2011,22(9):34-37.

[2]李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛生出版社,1996:1610-1614.

[3]劉穎珍,潘 靜,簡慶隆,等.胸部腫瘤患者術后心臟監護[J].中華外科雜志,2002,40(5):675.

[4]張 云,許文燦,許端敏,等.原發性高血壓與心律失常相關性分析[J].中國實用醫藥,2010,5(36):33-35.

[5]劉愛香,王 莎.老年心血管疾病患者的護理對策[J].醫學信息,2010,23(7):2213-2214．