血小板的制備與臨床應用進展

盧 平

（廣西壯族自治區血液中心，廣西 柳州 545005）

血小板是參與人體止血及血液凝固過程中不可缺少的細胞成分，其在減少外科手術中出血及術后滲血中具有不可替代的作用[1]。1960年以來，因血液分離技術的進展和塑料采血袋的使用，特別是血細胞分離機的應用，血小板輸血技術飛速發展，成為現代成分輸血的重要內容[2-3]。隨著醫療技術水平的提高及輸血醫學的發展，臨床上血小板的使用呈明顯增長趨勢，已成為腫瘤、惡性血液病、骨髓衰竭等疾病及外周造血肝細胞移植患者治療的一個重要手段[4]。現就血小板的制備、保存、輸注、臨床應用情況做以下綜述：

1 血小板制備與保存

1.1 血小板制劑 血小板制劑可以通過全血分離技術制備成份血，也可以利用血細胞分離機直接采集單采成份血。手工分離技術制備血小板也稱濃縮血小板，常用的制備方法一般有兩種，主要為富血小板漿法（PRP）及白膜法（BC）[5]。由新鮮采集全血于4～6 h內經輕離心制成富含血小板血漿，再把富含血小板血漿重離心，分出上層少血小板血漿至另一袋，原袋留下少量血漿即制成濃縮血小板；或先沉降全部血細胞，回收上清血漿和白膜，再沉降白膜中紅細胞和白膜，收獲上清即為濃縮血小板。一般由200 ml全血制備分離的血小板為1個單位，每單位所含的血小板≥2.0×1010/25～30 ml；由400 ml全血制備分離為2個單位，所含的血小板的濃度≥4.0×1010/50～60 ml[5]。手工分離制備的多人份混合濃縮血小板制劑，白細胞、紅細胞混入量多，輸注后大大增加了非溶血性發熱反應和同種免疫等不良反應的機會[6]，增加患者輸血風險，臨床輸注還要進行配血試驗，增加工作量，目前臨床逐步由單采血小板制劑所取代。由血細胞分離機直接從獻血者體內收集的血小板制劑即機采血小板，每人份所含的血小板濃度為≥2.5×1011/250 ml；機采血小板是從單一獻血者體內采集而來，具有純度高、無白細胞污染、紅細胞含量低等特點，能有效地減少因輸注血小板而產生的同種免疫反應，使得其迅速在世界范圍內廣泛推廣應用[7]。

1.2 血小板的保存 手工分離濃縮血小板和機采血小板采用室溫（22±2）℃、連續輕輕震蕩的方法保存，震蕩頻率以50～60次/min為宜，可防止血小板聚集，保持血小板的活性。國家標準規定手工分離濃縮血小板保存時間不超過24 h，機采血小板保存時間是5 d[8]。冰凍血小板由新鮮血小板采集后，立即在無菌條件下將二甲亞砜（DMSO）緩慢注入到血小板制劑中（終濃度為5%），迅速置于-80℃以下冰箱保存[9]。其具有良好的止血效果，不良反應少、安全、快捷、療效好[10]；冷凍血小板的保存期一般為1年。冷凍復蘇過程有部分血小板受傷損失，每人份冷凍前治療量血小板計數最好≥2.7×1011/L，使用時置于38℃～42℃恒溫水浴箱中速融并于2 h內輸完[11]。

2 血小板輸注適應證與方法

2.1 血小板生成數量障礙[12]手術患者：血小板計數＞100×109/L，可以不輸注血小板制劑；血小板計數＜50×109/L，應立即輸注血小板制劑，使患者血小板計數升至50×109/L以上才能實施手術；血小板計數50～100×109/L，應根據患者的具體情況決定是否需要輸注血小板制劑；通常實施頭顱、眼部以及脊柱等部位手術，患者血小板計數須＞100×109/L；實施上腹部手術，患者血小板計數須＞70×109/L；實施產科手術，患者血小板計數應＞50×109/L。非手術患者：血小板計數＞50×109/L，可以不輸注血小板制劑；血小板計數＜10×109/L，伴有或不伴有齦血、尿血、便血等嚴重出血，應立即輸注血小板制劑；血小板計數10～50×109/L，伴有皮膚瘀點、瘀斑等，應根據患者的具體情況決定是否需要輸注血小板制劑。

2.2 血小板功能障礙 血小板計數雖然正常，但有功能障礙時，也就是說倘若術中或疾病診治過程中出現不可控滲血，確定是由于血小板功能障礙所致，不管血小板計數是多少，均應立即輸注血小板制劑。

2.3 輸注劑量與方法 血小板第一次可輸注2單位/10 kg體重，輸注后根據血小板計數增加情況和臨床情況決定往后的輸注計劃，輸入的血小板存活期一般為5 d，故2～3 d輸注1次較好，直到出血停止。機采血小板由于濃度高，成人每次輸注一人份，兒童根據臨床病情適當減量。有報道認為：新生兒血小板減少有發生顱內出血的危險，因此預防性血小板輸注的臨界值為血小板數＜30×109/L；伴有較大出血危險因素時，如患兒體重＜1 000 g，預防性血小板輸注的臨界值為血小板數＜50×109/L[12]。血小板有ABO抗原，應給ABO相容的患者輸注。無紅細胞Rh血型系統，故獻血者與患者紅細胞RhD血型不必相匹配。輸注速度是以患者可耐受為準。一般輸注速度越快越好。血小板輸注的療效判斷：在患者輸注血小板前及輸注后24 h分別取血樣測定血小板濃度，再根據所測得的輸入體內的血小板總數對患者進行CCI值的計算，以血小板校正增高指數（CCI）為判斷標準[3]。CCI=血小板計數的絕對增加數（×109/L）×體表面積(m2)/輸入的血小板數（×1011），判斷標準為1 h＜7.5或者24 h＜4.5為輸注無效[13]。當然，也要結合臨床癥狀的改善程度進行判斷[14]。如果皮膚表面出血點明顯減少或者術野創面滲血明顯改觀、出血癥狀轉好等也屬于輸注有效。

3 血小板的臨床應用及效果

有資料表明[15]，產科彌散性血管內凝血(DIC)由于廣泛的血管內凝血，血小板被大量消耗，當血小板計數＜50×109/L或出現手術滲血不止時，應輸入血小板，當DIC病因去除后，給因血小板減少而出血的患者輸入常規劑量的濃縮血小板即有良好的止血效果。可見血小板輸血隨著科學、合理輸血理念的轉變逐步受到臨床的廣泛使用，尤其是外科手術、治療血小板減少性疾病等。血小板預防性輸注在臨床上被廣泛采用，是由于血小板功能之一是支持血管內皮細胞，保護其完整性[16]。預防性血小板輸注可顯著降低血小板底下患者出血的概率和程度，確認了預防性血小板輸注的臨床價值[17]。閻石等[18]報道血小板預防性輸注率達到54.29%。血小板生成減少所致血小板減少，如白血病、淋巴病、骨髓衰竭再生障礙性貧血等。這是血小板輸注的主要適應證。急性血小板減少，如大量輸血、體外循環：其原因一是，凝血因子稀釋或缺乏，二是血小板稀釋性降低或輸入的血液中不含血小板而致血小板缺乏[17]；感染（細菌、病毒等）：嚴重感染患者，特別是革蘭陰性細菌感染者，血小板低是常見并發癥。血小板功能異常也是輸注血小板制劑的常見治療手段。如血小板功能損害、血小板儲蓄原缺陷、巨血小板綜合征等[19]。骨髓移植與外周血干細胞移植后常需輸注血小板以維持其血小板數在20×109/L左右。臨床上血小板制劑輸注又受諸多因素的影響，使其應用可能性趨于更加復雜。特發性血小板減少性紫癜（ITP）患者的血小板數＜20×109/L，伴嚴重活動性出血者及脾切除術前或術中有嚴重出血者應立即輸注血小板制劑；血栓性血小板減少性紫癜（TTP）伴嚴重血小板減少的患者，血小板制劑輸注的目的是為了防止危及生命的嚴重出血。冷凍血小板制劑在臨床應用中也有明顯的效果，溫秀明等[9]報道應用冰凍血小板制劑對臨床進行治療，其中顱腦損傷、感染性休克及創傷性大出血的輸注有效率為100%，肝病血小板減少癥的輸注有效率為77.8%，血液病為41.7%，惡性腫瘤為42.8%等。還有更多的資料表明：冷凍血小板輸注后1 h血小板增加值與常溫保存血小板差異無統計學意義，對血液病，如再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、白血病等，以及非血液病包括外傷手術、產后大出血等，使用機采血小板與冰凍血小板輸注后血小板計數差異無統計學意義[20]。

血小板制劑的質量、免疫因素、非免疫因素均可發生血小板輸注無效。如反復輸注含有的細胞成分的血液，產生人類白細胞抗原(HLA)同種免疫抗體而導致的非溶血性免疫性發熱輸血反應高達15%～38%[21]，會引起血小板輸注無效、輸血后移植物抗宿主病（TA-GVHD）以及某些嗜白細胞相關的病毒感染[22]。再者反復輸注血小板或有妊娠史的婦女，患者血清中可產生白細胞、血小板同種抗體，當再輸入具有相應抗原血小板后，會產生抗原和抗體的免疫反應[23]，可使輸入患者機體內的血小板迅速破壞而產生血小板輸注無效。去除血小板中的白細胞是有效易行的預防同種免疫的方法；選擇機采血小板可使接觸抗原和受免疫的機會大大降低；再次是選擇供、受者HLA相同的血小板及選擇與受者血清交叉反應相合的血小板。脾臟腫大和脾功能亢進、發熱、感染等非免疫因素也會影響血小板輸注療效。此外，血小板輸注數量不足，保存和運輸不當也會影響輸注效果。

血小板輸注是目前治療血液病患者血小板減少或功能障礙所引起的出血性疾病最為有效的治療手段之一[24-25]。隨著輸血事業的發展，血小板的制備、保存、臨床應用方面均取得了相當的經驗和發展。然而為患者進行血小板輸注時，應根據患者的具體情況，嚴格掌握適應證及輸注原則，避免輸注無效。在保證患者生命安全的基礎上追求輸血治療的零風險。

[1]李 卉,邢顏超,劉景漢.臨床應用低溫保存血小板的8年回顧性研究[J].中國輸血雜志,2008,21(11):849-851.

[2]田兆嵩.造血肝細胞的臨床應用[M]∥楊天楹,楊成民,田兆嵩.臨床輸血學.北京:北京醫科大學中國協和科技大學聯合出版社,1993:164-172.

[3]田兆嵩.臨床輸血學[M].北京:人民衛生出版社,1998:29-34.

[4]魏 晴,田兆嵩.血小板的臨床應用[M]∥田兆嵩.臨床輸血進展.成都:四川科學技術出版社,2010:26-28.

[5]van Meer PF,Cancelas JA,Cardigan R,et al.Evaluation of overnight hold of whole blood at room temperature before component processing:effect of red blood cell(RBC)additive solutions on in vitro RBC measures[J].Transfusion,2001,51(1S):15-24.

[6]伊 黎.淺談手工法和機采法制備濃縮血小板質量與臨床不良反應[J].疾病監測與控制雜志,2011,5(11):691-692.

[7]刁榮華,王澤蓉,黃 樸,等.全室溫過夜制備濃縮血小板制劑的質量分析[J].中國輸血雜志,2011,24(11):930-932.

[8]Anitua E,Andia I,Ardanza B,et al.Autolodous platelets as asource of proteins for healing and tissue regeneration[J].Thromb Haemost,2004,91(1):4-15.

[9]溫秀明,詹卓玲.機采冰凍血小板的臨床應用及分析[J].實用醫技雜志,2006,13(2):176-178.

[10]張玉紅,單 泓.冰凍血小板的制備及臨床應用[J].職業與健康,2009,25(16):1783-1784.

[11]李文萍.冰凍保存血小板的制備與臨床應用現狀[J].中國誤診學雜志,2011,11(18):4308-4309.

[12]Murray NA,Robert IA.Neonatal transfusion practice[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2004,89(2):101-107.

[13]仲凱勵.輻照血的臨床應用[J].國外醫學:輸血及血液學分冊,2002,25(3):269-271.

[14]郝寶嵐,呂 毅,王 艷,等.腫瘤臨床手工輻照血小板的應用研究[J].中國輸血雜志,2010,23(11):949-950.

[15]孫一平,田兆嵩.產科DIC患者的成分輸血[M]//田兆嵩.臨床輸血進展.成都:四川科學技術出版社,2010:164-166.

[16]阮長秋.血小板生化、代謝和功能[M]∥鄧家棟.臨床血液學.上海:上海科學技術出版社,2001:1208-1214.

[17]汪傳喜,田兆嵩.血小板輸注的現狀與展望[M]//田兆嵩.臨床輸血進展.成都:四川科學技術出版社,2010:21-25.

[18]閻 石,周雪麗,閆麗娜,等.血液病患者輸注配型血小板效果分析[J].中國輸血雜志,2010,23(5):391-391.

[19]魏香秋.淺談血小板輸注及臨床應用[J].中國醫藥指南,2009,7(13):120-121.

[20]李文萍.冰凍保存血小板的制備與臨床應用的現狀[J].中國誤診學雜志,2011,11(18):4308-4309.

[21]林果為,陳立群,陳歡為,等.非溶血輸血反應的調查及藥物預防效果評價[J].中華內科雜志,1988,27(2):79-81.

[22]Masse M.Universal leukoreduction of cellular and plasma components:process control and performance of the leukoreduct ion process[J].Tranfus Clin Biol,2001,8(3):297-302.

[23]王舒瑩,李曉明,劉震岳,等.去白細胞機采血小板的臨床應用[J].臨床輸血與檢驗,2010,12(4):341-342.

[24]盛楚華,丘樹彬,邱小華.血液病患者血小板輸注效果評價及影響因素分析[J].中國全科醫學,2006,9(16):1332-1334.

[25]滕本秀,段前碧,段惠玲,等.輸注機采血小板在血液病患者中的效果分析[J].重慶醫學,2006,35(11):973-974.