老年抑郁癥的研究進展

陳志斌，葉慶紅，唐 鍇

（桂林市社會福利醫院精神科，廣西 桂林 541001)

抑郁癥是指由各種原因引起的、以顯著而持久的情緒低落改變為主要特征的一組疾病[1]。抑郁癥是一種非常普遍的心理疾病，是最常見的心境障礙[2]，已成為當今人類第二大殺手。廣義的老年期(或老年人)抑郁癥泛指存在于老年期(≥60歲)這一特定人群的抑郁癥，包括老年期首次發病的原發性抑郁癥、老年期復發性抑郁癥(青年或成年期發病，老年期復發)以及見于老年期的各種繼發性抑郁。嚴格而狹義的老年抑郁癥是指發病在60歲以后的抑郁性精神障礙，表現為持久的抑郁心境為主的精神障礙[3]。國內外研究提示，社區65歲以上老年人重度抑郁的患病率約5%左右。老年住院患者中10%～12%存在重度抑郁，女性明顯高于男性。養老院中17%～35%長期養護機構中的人群患有輕型抑郁或典型的抑郁癥狀，50%非重癥抑郁持續1年以上[4]，伴有各類軀體疾病者高達67.4%[5]。老年性抑郁癥是一種嚴重的身心疾病，它威脅著眾多老年朋友的身心健康和生活質量，是老年幸福生活的殺手，對家庭、社會也造成了極大的負面影響，已逐漸成為一個突出的心理與衛生保健問題。現就老年抑郁癥的診治研究做一綜述。

1 老年性抑郁癥的病因

確切病因目前尚不清楚，老年人抑郁癥發病機制有一定的特殊性，可能原因如下：

1.1 遺傳因素 老年抑郁患者的遺傳負荷較早發的抑郁患者少，老年抑郁癥與阿爾海默病(AD)關系密切，在癥狀學特征、病理、生理或解剖上都可能有類似于AD的變化，APOE基因仍有可能是老年抑郁癥的潛在病因[3]。

1.2 神經生物學因素 ①生理功能的退化，據研究，腦功能的退化以及血管疾病（尤其是腦白質的損害）與老年抑郁癥的產生密切相關；②老年抑郁癥的發生與調節情緒的中樞神經遞質改變有關，如5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素功能不平衡[6]；③腦內環路功能異常與抑郁癥的發生有密切關系，腦內環路功能異常的人存在著生理性的薄弱點，在外界因素的影響下容易產生心境異常[7]，抑郁癥時下丘腦-垂體-腎上腺系統功能異常；③生物節律紊亂，如快速動眼睡眠潛伏期縮短；④生理學退化大腦發生退行性變，如腦重量由于萎縮而減輕，神經細胞皺縮、神經纖維能力減弱、攝氧不足、代謝緩慢，從而導致神經功能衰退[8]；⑤研究表明腦源性神經營養因子(BDNF)在抑郁癥的發病機理及治療機制中可能起重要作用[9]。

1.3 共患軀體疾病的影響 老年人易患多種軀體疾病，疾病的病理生理變化、藥物治療及所產生的心理影響均可以成為老年期抑郁癥的發病原因。①心血管疾病：老年心血管疾病患者中，20%～25%的冠心病患者出現嚴重的抑郁癥狀，心血管疾病共患抑郁癥除疾病心理和社會經濟原因外，可能與交感神經興奮性改變、血小板活性增加、神經內分泌和神經免疫改變有關[10]。②糖尿病：糖尿病患者中約15%合并重度抑郁癥狀，另20%有可疑臨床抑郁綜合征癥狀。近來研究顯示糖尿病是獨立于生活方式和其他危險因素的抑郁高危因素。③神經系統疾病：卒中后抑郁是腦卒中后常見并發癥，嚴重影響患者及家庭的生活質量，阻礙神經功能的恢復，增加患者的死亡率，而且越來越多的研究認為抑郁是腦卒中獨立危險因素之一。抑郁癥狀不僅增加腦卒中風險，也增加腦卒中后死亡率，腦卒中后還可造成不同程度的認知功能缺損，并且與抑郁情緒相互影響，嚴重影響患者疾病的康復和生活質量。卒中后抑郁的發生率多為40%～60%，卒中的部位和嚴重程度與抑郁的發生有一定關系，以額極接近及損害到情感環路的卒中后抑郁較多見[11]。④某些疾病的治療也會導致抑郁，如甲狀腺功能亢進治療后的繼發甲狀腺功能減退可以導致抑郁，激素、某些抗高血壓藥物、腫瘤免疫抑制藥物治療等都可能誘發藥源性抑郁[12]。

1.4 心理社會因素 ①對軀體疾病及精神挫折的耐受能力日趨下降；②遭受各種心理應激的機會越來越多，如配偶亡故、子女分居、社會地位改變、經濟困難和疾病纏身等因素都會造成或加重老年人的孤獨、寂寞、無用、無助感而成為心情沮喪、抑郁的誘因；有資料顯示，老年組在精神系統疾病及個性特征中人際困難方面明顯低于成人組，差異顯著。這說明老年抑郁癥與成年人的抑郁癥不同，成人抑郁癥多數與精神系統疾病及本人的個性特征有相關[13]。

2 臨床表現

2.1 抑郁體驗 患者對憂傷的情緒往往不典型，常用“沒有意思，心里難受”或表現對外界事物無動于衷，無價值感非常突出。

2.2 焦慮和軀體主訴 約70%以上的老年抑郁癥患者在抑郁的背景上有焦慮和激越現象。患者表情緊張，局促不安、惶惶不可終日，不停的來回踱步、揪頭發、扯衣角，見到醫生就抓住雙手不停地訴說軀體不適，也有的患者無故抱怨別人對他不好，也因此被稱為“隱匿性抑郁”。有調查研究發現老年抑郁癥伴有焦慮癥較之單純抑郁癥具有病程長、癥狀重、自殺率高及預后差的特征。

2.3 睡眠障礙 失眠是抑郁癥的癥狀也是老年抑郁的危險因素，老年抑郁癥經治療抑郁癥狀基本緩解后，殘留的睡眠障礙可持續很久。失眠加重是預測疾病復發的征象之一。

2.4 精神病性癥狀 患者受抑郁心境的影響，對過去、現在和將來歪曲的認知，是具有特征性的癥狀。抑郁妄想主題為自責自罪、虛無、被害、嫉妒等。如把自己說成一無是處，甚至幾十年前的小事，也認為是罪惡；堅信自己罪惡深重，將會被遺棄或受到懲罰；認為自己身體狀況惡化，已近生命末日等。可伴有幻覺，幻覺內容相對單一，與妄想有關。

2.5 認知功能損害 有意志力低落、判斷力遲鈍、記憶力衰退等癥狀，患者經常結結巴巴地說“我不知道”、“我不會”等，并且反應顯得遲鈍。乍看之下，與癡呆癥極為類似，但只要經過檢查，就不難區分。

2.6 自殺 自殺是老年抑郁癥最危險的癥狀。老年人常不明確表達，如可能說“打一針讓我死吧”，卻否認有自殺的念頭。住院抑郁患者自殺死亡比例約4%，總自殺死亡率為15%～25%。老年自殺死亡率較年輕人更高，自殺觀念與抑郁的嚴重程度密切相關。

3 診 斷

3.1 診斷標準 ①診斷應符合一般抑郁癥的診斷標準，應用時應注意老年抑郁癥特有的臨床特征；②不同診斷標準對于抑郁的分類不同。如ICD-10采用的是將具有共同特征的障礙歸入同一組；③DSM-Ⅵ將抑郁障礙分為重型抑郁與輕型抑郁；④CCMD-3包括抑郁障礙、雙相障礙、抑郁相、抑郁發作、環性情感障礙及惡劣心境等。

3.2 鑒別診斷 主要與老年癡呆、分裂癥后抑郁癥、焦慮癥等疾病鑒別。

3.3 輔助檢查 ①血常規、尿常規、胸片和心電圖等；②地塞米松抑制試驗、促甲狀腺激素釋放素抑制試驗；③腦電圖、腦影像學檢查等；④測定快速眼動睡眠；⑤測定T3、T4和TSH生長激素、催乳素的水平。

3.4 心理測試 常用的有老年抑郁量表、抑郁自評量表及漢密頓抑郁量表等對老年人進行抑郁癥狀篩選及評估其嚴重程度。

4 治療

4.1 藥物治療 抗抑郁藥在老年人即使合并軀體疾病、伴有認知功能損害的老年人中使用也有效，但表現有執行功能損害的患者療效比較差。米氯平治療老年抑郁癥的療效確切，起效相對迅速，安全性好，可作為老年抑郁癥的臨床治療的一線用藥[15]。5-羥色胺再攝取抑制劑藥（SSRIS）、5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制藥（SNRIS）是老年抗抑郁治療的較好選擇。但是老年人用藥初始劑量要小，約為成人的1/2甚至1/4。有研究顯示西酞普蘭治療老年抑郁癥療效顯著，起效快，安全性高，依從性好[16]。

4.2 心理治療 ①社區、家庭，子女要多關心老年人的生活，多與老年人溝通、交流，以滿足其精神需求，引導老年人宣泄負性情緒，應用積極應對方式進行自我調整，保持良好的情緒狀態，以積極健康的心態、樂觀地面對生活，重燃對生活的信心，以防和減少老年抑郁癥的發生[17]。②在老年抑郁癥的治療中單純的藥物治療往往不能使患者的功能失調性認知發生實質性改變，合理的心理干預可以改善患者的應激水平及機體免疫功能，起到舉足輕重的作用[18]。常用的心理治療方法包括：認知療法、認知行為治療、問題解決治療、人際關系治療、教育性心理治療、短程心理動力療法治療及生命回顧療法。有研究提示認知療法聯合藥物治療老年抑郁癥的療效優于單純藥物治療，且可降低復發率[19]。多種心理治療方法合并使用比單一采用某種方法更有效。

4.3 電休克治療 使用改良的無抽搐電休克治療（MECT）是非常有效的方法，總有效率超過80%[20]，對于難治性抑郁癥更不失為一種有效的選擇，但需注意心臟并發癥、記憶減退和譫妄。

4.4 其他治療方法 ①重復經顱磁刺激治療（rMTS）是近年逐漸使用在老年抑郁癥的新方法。②多曬太陽，有氧運動作為老年抑郁癥一種補充或替代治療，優于安慰劑。③行為康復合并抗抑郁治療在抑郁癥狀緩解后可以提高患者的社會功能水平。④多食快樂食物對抗抑郁，有些食物可使人變得心情開朗，因為它們所含的物質，都有抗抑郁功效，如香蕉含有一種生物堿，可以振奮精神和提高信心；香蕉還是色胺酸和維生素B6的來源，能幫助大腦制造血清素，減少憂郁情緒。深海魚油中的Omega-3脂肪酸也是抗憂郁“高手”，它能增加血清素的分泌量，使人的焦慮心理減輕[21]。

5 干預措施

包括多學科合作、培訓家庭醫生和其他健康工作者以便發現和處理抑郁，提供對居民的抑郁宣傳教育。社區醫療機構對老年抑郁癥的及時有效診治。可明顯改善老年人軀體疾病的療效，促進康復進程，降低病死率[22]。三級預防顯示針對抑郁癥狀的綜合性臨床策略可以減少自殺意念和自殺危險性。

[1]郝 偉.精神病學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2009:105-112.

[2]沈漁邨.精神病學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2009:545-591.

[3]王 麗.老年抑郁癥的臨床分析[J].中國中醫藥咨訊,2011,3(6):92-93.

[4]于 欣.老年精神醫學新進展[M].北京:中華醫學電子音像出版社,2011:26-33.

[5]卜 力,李 嶺,李占江.老年抑郁癥的臨床特點[J].首都醫科大學學報,2006,3(27):410.

[6]羅 紅,任 榮,胡道艷,等.老年抑郁癥及防護策略[J].護理實踐與研究,2012,9(1):127-128.

[7]劉景全,崔以泰.抑郁癥腦結構改變及功能改變研究現狀[J].中國健康心理學雜志,2007,15(5):468-469.

[8]葉光華.老年抑郁癥診治研究進展[J].人民軍醫,2007,50(3):174-175.

[9]黃興兵,梅 芳,鐘志勇,等.老年抑郁癥患者治療前后血清腦源性神經營養因子水平動態觀察[J].臨床心身疾病雜志,2011,17(6):481-482.

[10]宋慧敏.老年抑郁癥與冠心病研究進展[J].中國實用醫藥,2011,6(33):245.

[11]朱萬水.尼莫地平合并氟西汀治療腦卒中后抑郁的療效觀察[J].中國醫藥導報,2010,7(3):63-64.

[12]沈漁邨.精神病學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2009:401-418.

[13]邢紅英,楊 允,陳曉紅,等.老年抑郁癥致病的多因素分析[J].中醫臨床研究,2011,3(5):117.

[14]張盛宇,李 霞.老年抑郁癥患病危險因素研究進展[J].內科理論與實踐,2012,7(2):133-134.

[15]褚建平,石曉燕.米氮平和氯米帕明治療老年抑郁癥的對照研究[J].中國健康心理學雜志,2007,15(8):673-674.

[16]孫梅玲,王永學,黃小振.西酞普蘭與馬普替林治療老年抑郁癥的對照研究[J].中國健康心理學雜志,2008,16(3):320-321.

[17]巫建菊,陳海林,鄭 衛.老年抑郁癥與生活事件相關性調查及護理干預[J].臨床心身疾病雜志,2011,17(1):94-95.

[18]盧錦秀.心理干預在老年抑郁癥患者療效的影響[J].中國健康心理學雜志,2009,17(7):778-779.

[19]周志英.認知療法對老年抑郁癥患者治療中的應用[J].全科護理,2012,10(2):305.

[20]譚集鳳,李改瑞,郭中敏.老年抑郁癥防治的進展[J].全科護理,2012,10(5):1228.

[21]孫 雪.老年抑郁癥理治療及預防[J].咸寧學院學報,2008,28(3):164-165.

[22]楊光宇.重視老年抑郁癥在社區的診斷和治療[J].中國社區醫師,2011,5(13):47-48.