超低位直腸癌全直腸系膜切除肛緣吻合術12例

陳少紅(深圳市羅湖區人民醫院肛腸科，廣東 深圳 518001)

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，超低位直腸癌(一般指距離齒線4 cm以內的腫瘤)并不少見，以往大多行經腹會陰聯合切除術(Miles術），我科從2007年7月至2012年4月對12例Dukes B期的超低位直腸癌行全直腸系膜切除肛緣吻合術，效果滿意，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，其中男8例，女4例，年齡47～72歲，平均56.3歲；其中高分化腺癌3例、中分化腺癌6例，腺瘤惡變3例；CEA水平升高8例，正常水平4例。術前腔內B超提示癌腫均未超過淺肌層，未形成環腸腔生長。Dukes分期均為B期。

1.2 手術方法 按照TME原則游離直腸至肛提肌水平，盡可能在腫瘤下離斷直腸，確定擬切除的乙狀結腸殘端血運良好，與肛緣吻合時無張力，必要時游離側腹膜或者脾結腸韌帶。離斷直腸后，會陰及肛門充分消毒，將剩余直腸黏膜拉出，在黏膜和肛門外括約肌之間分離至肛管和肛門周圍皮膚的移行部，切除直腸黏膜，于肛緣皮膚斷端行荷包縫合，插入強生吻合器，收緊荷包線，結扎于中心桿上，將吻合器抵針座連同肛緣皮膚推送入肛門內，與乙狀結腸行端端吻合。放置盆腔引流管完成手術。

2 結果

所有12例患者均未出現吻合口瘺和個肛門狹窄，6例患者因術后肛門排便疼痛于1個月后在骶麻下摘除吻合器釘。術后均有便意和排便感覺，均常規行FL方案化療(5-FU+亞葉酸鈣）。術后3個月復查CEA水平均正常。全部病例隨訪3～6個月，排便次數≤3次10例，4～5次2例。

3 討論

隨著吻合器的應用以及放化療技術的提高，目前對低位直腸癌的保肛手術越來越成為可能，但對于腫瘤已侵犯鄰近器官、腫瘤惡性程度高的未分化癌，侵及肛提肌及外括約肌，或術中冰凍病檢下切緣陽性的，應當果斷行腹會陰切除術。畢竟對患者來說生命質量高過一切。但對于Dukes B期，癌腫僅局限在黏膜下層或淺肌層的病例，行Miles術是否必要仍值得探討，患者術后不但要常年承受造瘺口帶來的生活不便，也會造成較大的心理壓力和社會壓力[1-2]。

超低位直腸癌保肛手術的前提是不增加手術后的復發率和保證基本正常的排便功能。我們根據直腸癌淋巴轉移的特點和肛門的生理特征設計了超低位直腸癌切除肛緣吻合術。低位直腸癌的淋巴轉移途徑一般是上方和側方轉移，這一觀點已經為廣大醫生所接受，只有上方和側方轉移發生阻塞時才有可能發生下方轉移，因此TME原則規定直腸切緣距腫瘤下方1～2 cm已經足夠，這就為超低位直腸癌行保肛手術奠定了理論基礎[3]。雖然手術中腹腔操作解剖直腸至肛提肌水平并不困難，但要在非直視下切斷腸管尤其是使用切割器切斷腸管并非易事，一方面有可能損傷骶前靜脈等組織，另一方面也不能保證切緣距腫瘤的安全距離，因此我們從肛門切除剩余的黏膜和部分肛管皮膚，可以有效降低術后局部復發的概率。手術中TME原則仍然是該手術成功的基礎，因此對于血管的處理，腸管的游離等仍要遵循TME原則。

該術式的關鍵是直腸與肛緣的吻合。超低位直腸癌保肛術后復發并不少見，可能與切除的范圍不足有直接的關系。理論上并沒有肛緣的概念，我們把肛管以下肛門與臀部皮膚的移行部分稱為肛緣(2～3 cm)。該組病例肛門組操作的時候要將齒線以下的肛管皮膚切除。另外以前的保留肛門括約肌吻合術是將腸管脫出后與肛周皮膚直視下縫合，但根據我們的經驗該種吻合方式患者術后排便功能并不理想，可能和吻合后腸黏膜過度外突有一定的關系。肛緣吻合術是在剔除部分肛管皮膚后使肛緣的皮膚重新塑性成為肛管，使吻合口仍處于肛管內，簡單的說就是重新制造了一個肛管出來。理論上，正常的排便控便功能生理反射過程取決于直腸環或恥骨直腸肌內的神經感受器，而對排便、排氣的鑒別和急銳便意感則主要來自齒狀線以下的肛管皮膚感受器。只要保留肛門括約肌、肛管皮膚、齒狀線上緣0.5～2 cm的直腸及其黏膜即可保存正常的大便功能。但該組患者術后仍能保持一定的便意，可能與肛緣皮膚的感覺有關，但該功能的存在仍需要進一步研究。該術式有一定的適應證，我們體會最好是Dukes分期為A或B期，癌腫未環腔生長，這樣就可以保留肛門括約肌，保證術后的排便功能。因此術前對疾病的判斷至關重要，腔內B超、CT以及病理結果等均有助于判斷分期。

該組病例中有6例患者術后出現排便疼痛，這與應用吻合期后吻合釘的殘留有關，我們在術后1個月吻合口基本愈合后拔除吻合釘，排便疼痛均可以獲得緩解。雖然也造成了患者一定的痛苦，但和造瘺給患者帶來的痛苦比較仍為患者所接受。

綜上所述，對超低位直腸癌，Dukes分期不超過B期的病例實行直腸癌全直腸系膜切除肛緣吻合術是一種有效的保肛方法，但仍需要大量的臨床病例加以檢驗。

[1]Ortia H,Armendariz P.Anterior resection.Do the patients perceive any clinical benefit?[J].Int J Colonrectal Dis,1996,11(4):191-195.

[2]Lee SJ,Park YS.Serial evaluation of anorectal function following low anterior resection of rectum[J].Int J Colonrectal Dis,1998,13(5-6):241-246.

[3]Paty PB,Cohen AM.The role of surgery and chemoradiation therapy for cancer of rection[J].Curr Probl Cancer,1999,23(5):233-249.