心臟二次手術86例治療體會

錢海云，黃江平，崔豐和，潘承欣，曾 偉，李 星（荊州市中心醫院心胸外科，湖北 荊州 434020）

復雜先天性心臟病的分期手術、部分先天性心臟病術后的遠期并發癥、心臟生物瓣膜置換術后的功能退化、冠脈搭橋術后橋血管再狹窄等疾病均需要二次心臟手術，隨著心臟外科技術、體外循環技術以及麻醉技術的提高，二次手術的成功率大幅提高[1]。我院1994年2月至2012年6月共有86例心臟病患者行第二次心臟手術，術后恢復良好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中單純二尖瓣置換術28例，其中法洛氏四聯癥根治術后殘余漏補片修補2例，法洛氏四聯癥根治術后肺動脈瓣重度返流機械瓣置入2例，肺動脈瓣狹窄術后肺動脈瓣重度返流機械瓣置入3例，單心室一期Glenn術后二期Fontan術8例，右室流出道梗阻而切除肥大肌束及原右室流出道補片2例，室間隔缺損殘余漏補片修補4例，直接修補3例，冠脈搭橋術后再狹窄大隱靜脈行冠脈旁路移植術3例，主動脈弓替換+象鼻手術1例；二尖瓣并主動脈瓣置換術9例，機械瓣置換瓣周漏行間斷縫合修補1例，三尖瓣成形術8例，三尖瓣置換術(生物瓣)2例，部分房間隔切除并黏液瘤摘除術3例，法洛氏四聯癥根治術后殘余漏補片修補2例，法洛氏四聯癥根治術后肺動脈瓣重度返流機械瓣置換2例，肺動脈瓣狹窄術后肺動脈瓣重度返流機械瓣置換3例，單心室一起Glenn術后二期TCPC術8例，右室流出道梗阻而切除肥大肌束及原右室流出道補片2例，室間隔缺損殘余漏補片修補4例、直接修補3例，冠脈搭橋術后再狹窄大隱靜脈行冠脈旁路移植術3例，主動脈弓替換+象鼻手術1例，表淺心臟撕裂傷行縫合修補術3例，二次術后開胸止血4例。所有患者死亡2例，余均康復出院。

1.2 二次手術方法 采用中低溫體外循環75例，深低溫停循環11例。升主動脈插管70例，股動靜脈插管16例。右房或上下腔靜脈插管引流70例，心臟普通冷晶體停搏液灌注13例，HTK灌注液灌注18，冷血停搏液灌注55例。本組病例均采用胸部正中切口，開胸前常規分離一側股動靜脈，其中9例術前心臟CT提示心臟或主動脈與胸骨后板明顯粘連無間隙，直接采用股動靜脈插管體外循環心臟放空后再鋸開胸骨；其余77例均分離好備用，77例中2例因鋸胸骨過程中心臟破裂立即行股動靜脈插管體外循環降至深低溫停循環手術。劈開胸骨之前先于胸骨中線兩側骨膜上縫兩排7#絲線，主刀和助手分別向上提起兩側絲線，然后開始劈胸（簡稱吊橋法），在本組病例中如第一次手術是用鋼絲固定胸骨，則剪斷鋼絲后暫不拉出，等胸骨鋸開后在取出鋼絲。雙側胸膜必要時可全部切開，心包粘連分離用電灼或剪刀銳性分離，緊貼壁層心包以免損傷心肌及冠狀血管，充分暴露插管部位及手術入路，原則上要游離心尖部，方便放冰及開放后排氣。

2 結果

本組86例患者全部正中開胸，經升主動脈上下腔常規體外循環70例，經股靜脈插管體外16例（本組中2例采用深低溫停循環方法），體外循環時間58～219 min，升主動脈阻斷時間33～160 min。61例術后生命體征平穩，25例使用多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物改善心功能。人工呼吸機輔助呼吸時間6～144 h，胸腔引流液總量160～1 280 ml，輸血0～3 200 ml。因術后大出血而行二次開胸止血4例，術后死亡2例，其中1例為室間隔缺損術后21年，因主動脈瓣重度返流二次開胸行主動脈瓣置換術，術后第3天因低心排死亡；另1例為法洛氏四聯癥術后11年，因肺動脈瓣返流、右室流出道狹窄、三尖瓣返流、右心室功能衰竭予再次手術，術后因出血死亡。

3 討論

心臟二次手術占心臟手術的10%～20%[1]。再次心臟手術的困難是心臟術后心包粘連所致的解剖關系不清、分離困難、創面大、出血多、手術時間長及鋸開胸骨時對心臟和縱膈組織的損傷[2-3]，全面而充分的術前評估及正確的體外循環方法可提高手術成功率，降低圍手術期死亡率。為預防開胸過程中可能出現的意外和危險性，二次心臟術前應常規行心臟增強CT檢查，明確胸骨后心臟血管與胸骨關系和剩余心包與心臟粘連程度，充分評估開胸風險，如心臟及縱膈血管與胸骨后板粘連緊密，應先行股動靜脈插管，再行胸部正中切口，劈開胸骨。麻醉后常規背部貼好自動除顫板，在開胸過程中出現室顫隨時可以自動除顫，劈開胸骨之前均先于胸骨中線兩側胸膜上縫兩排7#絲線，主刀和助手分別向上提起兩側絲線，然后開始劈胸（簡稱吊橋法）[4]。在本組病例中如第一次手術是用鋼絲固定胸骨，則剪斷鋼絲后暫不拉出，等胸骨鋸開后在取出鋼絲[5]。開胸后一旦發現心包與心臟緊密粘連、解剖層次不清，則先游離升主動脈，隨時做好主動脈插管的準備，然后再游離右房，用電刀或剪刀小心銳性分離；右房與心包緊密粘連者，也可不游離，直接打開右側胸膜，在心包外插管[6]。心尖部盡量游離，方便放冰保護心肌，也有助于開放后排氣[7]。如游離上、下腔靜脈有困難，可在建立體外循環轉機后心臟空跳的狀態下進行[8]。也有人提出隨著腔鏡技術的發展，可在右側胸腔鏡下完成二次心臟手術，但該方法只適用于經右胸易暴漏的疾病，比如三尖瓣疾病、二尖瓣疾病、房間隔缺損和部分室間隔缺損等，仍有其局限性，而且對腔鏡技術要求很高，不建議未大規模開展胸腔鏡的醫療中心采用[1]。

總之，二次心臟手術操作困難，風險較大，全面而充分的術前評估及正確的開胸和體外循環方法可提高手術成功率，降低圍手術期死亡率。

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