癡呆音樂療法研究進展

查小云 胡予

音樂療法是一種使用歌曲和樂器來改善患者病情的治療方法。音樂治療這一概念由Munro 和Mount 在1978 年提出:利用音樂對人類的影響，將其用于個體在患病或殘障期間的生理、心理和情感的綜合治療［1］。隨著社會人口老齡化增長，癡呆患者也越來越多，他們的健康問題也日益凸顯，癡呆已成為一個重要的公共衛生問題。癡呆服務信息和發展中心(DSIDIC)將癡呆定義為以記憶、智能、判斷、語言、視覺和社交技能受損為特征的疾病(DSIDIC 2007)。100 多種疾病可以出現癡呆的癥狀，如阿爾茨海默病、多梗死性癡呆等［1］。目前癡呆的發病機制尚未完全闡明，癡呆的治療仍是臨床工作中的一個難題，傳統上，癡呆的治療主要以藥物治療為主。但新近的研究表明那些慣用的治療藥物并沒有達到“神奇藥片”的療效［2］，且藥物治療往往伴隨著難以避免的不良反應，由此可見癡呆藥物治療雖然比較成熟但仍存在它的局限性。鑒于此，科學研究越來越傾力于探索非藥物治療的療效。音樂療法作為癡呆的一種非藥物治療，在西方國家已有幾十年的歷史，且越來越受到歡迎，但基于循證醫學角度分析，目前的研究尚未完全建立可靠的證據以證明音樂治療的實際臨床價值。

1 音樂治療的研究方法

世界各臨床醫療中心正竭力探索音樂治療癡呆的作用，以期給廣大癡呆患者帶來福音，目前關于音樂治療的研究方法眾多，包括非隨機對照試驗［3］，隨機對照試驗［4-7］，隨機對照交叉試驗［5，8］，前測-后測控制組設計［6］，準實驗研究方法［9-10］等。各研究樣本大小不一，少則15 人［10］，多則146 人［5］，各研究樣本來源也存在差異，某些研究其樣本是來自某護理院［3-7，9-10］，某些研究樣本則是來自較大范圍內的多家護理機構［5-6，11］。設計上有的研究采用單盲設計［4-7，9］，有的研究則沒有采用單盲設計［3-6，8，10，12］，使得各研究結果存在差異，也難于比較和推廣。另外研究期間療效的觀察，多數研究采用人為記錄評估［3-4，8-10］，有部分研究者則是采用錄像記錄，再由多位研究者反復分析評估［6，13］，顯然后者獲得的研究結果減少了觀察偏倚，較為可靠，但在實施可行性方面需待進一步考查。由此可見，目前音樂治療的研究尚缺乏完善可信的較為統一的方案，關于癡呆音樂治療仍處于探索嘗試階段。

關于音樂治療療效的評價，目前的評價指標繁多，筆者對目前的研究情況進行綜合分析，概括如下:應用Cohen.Mansfield 激越問卷(CMAI)對音樂干預前后患者異常行為如激越和攻擊性行為的變化情況進行評估，國內的研究［12］則采用修訂版的CMAI(C-CMAI)進行激越水平的評估;老年抑郁量表(GDS)用以評估音樂干預對癡呆患者抑郁的改善情況;Hamilton 焦慮量表或癡呆焦慮分級表(RAID)評估患者焦慮程度的緩解情況;癡呆老人疼痛評估量表修訂版(MPADE)評估疼痛緩解情況。DCM 量表［14］和癡呆淡漠評估量表(DAIR)評估癡呆患者淡漠情況。也有采用淡漠癥狀評分量表(AES)評估音樂治療前后患者情緒(愉悅、憤怒、焦慮、抑郁、滿足感等)的變化，修訂后的記憶和行為問題清單(RMBPC)以評估患者記憶、破壞性行為、抑郁癥狀在治療前后的改變。簡明神經精神量表(NPI-Q)或神經精神情況問卷(NPI)評價常見癡呆的精神行為癥狀(BPSD)，包括妄想、幻覺、激越、抑郁、焦慮、淡漠、欣快、脫抑制行為、異常動作、夜間行為紊亂、飲食異常等。日常生活能力表(Barthel Index，BI)和老年癡呆患者生活質量量表(DQOL)評估患者生活質量的改善情況。雖然音樂治療療效的評估量表如此繁多，但文獻中并未解釋哪種量表更為合適，我們認為應根據病人個體化原則，針對病人的具體情況選用合適的評估工具。

筆者認為近年來設計得比較好的研究由Ferrero 等［5］領導的一項對照、交叉、隨機、單盲設計的多中心臨床實驗，觀察非藥物治療對癡呆相關淡漠的療效。146 名沒有明顯的感覺和運動障礙且臨床癥狀穩定的輕中度癡呆患者隨機分為2 組，接受為期8 周的交叉試驗，干預組:工作日接受專業音樂藝術治療，每次50 min，為期4 周。對照組:每天在活動房里自由活動，或看電視，或聽音樂，或玩游戲，或閱讀，為期4 周。第4 周后2 組互換干預條件，再觀察4 周。在第4 周和第8 周應用NPI-Q 和DAIR 量表對2 組患者進行評估。DAIR 量表評估結果，先接受音樂藝術干預的那組患者在干預的第4周淡漠明顯減輕，且持續至第8 周，而先接受閱讀干預的那組患者在第4 周淡漠加重，但在接受后4 周的音樂藝術干預后淡漠減輕。說明音樂藝術干預能夠減輕癡呆患者淡漠，且這種效果在中度淡漠患者最為明顯，在重度淡漠患者較不明顯，而在非淡漠患者并沒有差異。NPI-Q量表的評估結果在干預組和對照組之間并沒有顯著差異，僅在“淡漠”問題上有所改善。該研究結果提示對輕中度癡呆淡漠患者來說，短期規范的非藥物治療比患者自己選擇的自由活動對淡漠的改善更為有效。此項研究樣本量較大且按照藥物臨床試驗模式進行研究(隨機、單盲)，評估人員經過專業訓練，且評估標準在研究開始前一周進行標準化，專人協調研究的進行并監督案例報告信息和數據的準確性，干預的實施由心理學家和專業治療師完成，2 名專業治療師負責最開始和后續的評估以及數據的搜集，他們對患者歸屬哪個組別(干預組和對照組)不知情，確保單盲效應，有效控制混雜因素，故其研究結果較為可靠。

2 音樂干預的內容

2.1 音樂的選擇 音樂對機體產生的生理心理效應與音樂的元素組成相關，如節奏、旋律、停頓等等，同時也與音樂類型有關。目前音樂干預所選擇的音樂風格類型多種多樣，有的研究選擇曲調柔和的古典音樂或自然音樂如鋼琴獨奏、鳥叫聲、鯨魚叫聲和流水聲。如Chang 等［9］利用模擬心跳節奏的自然音樂(60 ～80 拍/min)作為午餐時間背景音樂干預，觀察到該類音樂能夠減少癡呆患者異常行為的出現。有的則選擇節奏強烈、多旋律跳躍的巴洛克音樂，在Nair等［8］的一項研究中發現周圍環境中的巴洛克音樂增加患者行為障礙的發生次數;然而，在一項預試驗中發現柔和慢節拍(40 ～68 拍/min)的巴洛克音樂每天下午干預3 h 能夠減輕患者漫游和行為障礙［15］。由此我們推測即使同一風格的音樂在節奏旋律上的差異可能帶來恰恰相反的治療結果，將來在音樂選擇上應更加慎重，避免獲得適得其反的效果。也有的研究根據患者自身經歷選擇患者喜愛的或熟悉的音樂。如Cooke 等［4］則采用患者熟悉的或患者自主選擇的音樂進行干預，發現熟悉音樂能夠減輕患者抑郁癥狀;Svandottir 等［16］進行的一項隨機對照試驗，采用熟悉音樂對38 名中重度癡呆患者進行每次30 min 音樂治療，每周3 次，為期6 周，結果發現癡呆患者癥狀明顯減輕，特別是激惹和焦慮。Sung等［17］進行的一項隨機對照試驗也發現熟悉音樂結合動作能夠減輕患者激越水平。Sung 等［18］的另一項研究發現聆聽患者喜愛音樂有減輕癡呆患者焦慮癥狀的作用。諸多的證據表明使用患者喜好的音樂能夠獲得積極的治療效果，特別是對于不良情緒的改善，因此，我們認為對以不良情緒表現為主的患者，選用熟悉或喜愛的音樂可能會獲得較為理想的療效。Individualized Music Intervention for Agitation(IMIA)理論建議根據患者個人史選擇個體化音樂以喚醒患者記憶［19］。一項研究發現，針對患者興趣和背景經歷選擇的個體化音樂治療較古典音樂能夠更有效的減輕患者激越水平［20］。van等［21］的研究發現古典和民間傳統音樂、宗教音樂、兒歌和流行曲是老年癡呆患者音樂治療的首選曲目。整體來說，癡呆音樂治療在音樂選擇上仍未推選出達到最佳療效的“理想音樂”，音樂干預的療效不僅與音樂類型有關，也和個人因素有關如職業和文化背景，喜好和態度等有關。如東方人群和西方人群在音樂喜好上會有不同，東方人視之如瑰寶的地方樂曲如京劇、昆曲、黃梅戲等之于西方人來說，他們多數是欣賞不來的，而西方人喜歡的贊美詩、歌劇也較少獲得東方人的青睞。因此，建議醫護人員在將音樂干預應用于臨床治療時能夠考慮到文化背景，語言因素的差別，針對不同民族的患者精心挑選不同的音樂類型，以獲得最佳治療效果。

2.2 音樂干預的方式 對國內外各項音樂治療的研究進行總結分析，音樂干預模式大概可以分為以下幾類:“主動型”——互動型，即興音樂治療［26］，參與者跟隨音樂節奏一起自由表演，如唱歌、舞蹈、樂器演奏等［3-5，11-12，17，22］;“被動型”——音樂欣賞結合或其他活動［23］，如參與者欣賞已經錄制好的音樂或欣賞音樂治療師的現場表演或護理人員的現場歌唱［4，7-10，19］;包含音樂干預的活動，但音樂不作為必須項目［23］。上述研究均集中報道音樂治療的臨床療效，并未深入探討音樂干預模式在其中的影響，沒有明確討論音樂干預模式和效果之間的復雜關系，呼吁在未來的研究中側重這方面的考量。

音樂治療的方式千姿百態，一方面，音樂治療劑量多樣，不同研究設定的音樂干預的頻次、每次干預時長、整個觀察期均不同。干預的頻次變動在1 次/周［7］～1 次/d［9］，每次干預時長則為10 min［24］～4 h［8］不等，觀察期長則2年［25］，短則4 周［26］。另一方面音樂干預的實施的具體措施也不盡相同，有的研究采用背景音樂廣播播放［8-10］或CD 播放［6，10］，有的研究采用患者佩戴耳機［7］，有的研究則是通過現場表演以及和患者的互動相結合［3-4，6］，有的研究在治療期間還輔有其他活動安排如藝術治療、精神運動、舞蹈、樂器表演、講故事等等［5，12］。廣播或CD 播放使患者處于被動收聽的狀態，未必都能受到患者的歡迎，甚至引起部分病人的排斥，加重病人的不良情緒，因此我們提倡采取互動的方式可能更為妥善有效。每次干預音樂的安排也不同，有的研究設定每次干預采用相同的曲目［4］，而有的則是不同節目活動輪流變換［5］，在Guetin 等［7］的研究中則在每次的音樂干預期間采用“U”模式的音樂［7，27-28］(由不同音樂拼湊成的節奏漸變的音樂片段)。如此多樣的音樂干預方式，在應用于臨床實踐中時，應考慮到患者的依從性、操作的可行性以及療效等級等，照顧到患者的意愿和滿意程度，選取適宜的方法，以求給患者帶來最大的受益，改善病情的同時提高他們的生活質量。再者，音樂干預實施的主體人員也不確切，音樂治療可由專業的音樂治療師執行［3-6，16］，也可由其他專業的或家庭護理人員執行［8，10，12，18］。從專業角度考慮，專業治療師通常采用結構化的有組織的活動項目來影響患者的專業表現和生活質量，所獲得的療效可能更具有針對性。然而家屬或護理人員熟悉患者的生活習慣，在護理當中能夠更加細心的照顧到患者的喜愛和感受，體現醫療人文關懷的一面。而且現今專業的音樂治療師數量有限，使得大范圍推廣這一項目受到限制。上面所述的音樂干預方式均具有一定的療效，筆者所檢索到的文獻并沒有解釋說明哪種音樂干預方式最為有效。

綜上所述，目前音樂干預的模式，干預的方法，音樂類型的選擇多種多樣，缺乏一個明確的標準，綜合目前所檢索到的文獻，尚不能分析出何種方案更為有效，因此未能得出可信的結論。未來音樂治療在癡呆領域的應用仍需要更多的臨床研究，需要更多臨床工作者的實踐觀察，以更好地闡明癡呆音樂療法的有效治療方案。

3 音樂治療效果的有效期

關于音樂治療效應是長期存在還是短期有效目前仍有爭議，多數研究者認為音樂治療只能獲得短期成果，如先前研究發現在音樂治療停止后1 ～4 周，其療效逐漸減退［4］。在一個為期1 年的長期研究中，接受每周規律音樂治療的試驗組同只接受常規護理的對照組比較，其激越行為的嚴重程度、范圍、頻率并無明顯差異［11］。同樣，Berger 等［29］在為期兩年的研究中并未能證實音樂能夠改善癡呆患者的行為和心理問題。澳大利亞由Ledger 等［11］帶領的一項非隨機定量試驗研究結果表明患者在音樂治療后的當下激越減輕，但隨時間推移，這種效果并沒有累積。Clair 等［30］的研究也得出相似的結論:一旦撤去具有暗示作用的結構化熟悉音樂，音樂治療的作用也隨即消失。Suzuki 等［31］采用多評估方法設計，進行一項定性試驗以評估音樂治療改變患者行為的作用，發現音樂治療能夠減輕患者激越行為，包括焦慮、激惹、躁動不安，但在停止治療后的1 月，這些癥狀的改善并沒有持續存在，說明音樂治療的療效并不能持續至1 月后。相反，有些研究表明音樂治療具有長期療效，患者妄想、淡漠等異常行為在音樂治療停止1 月后仍有所改善［32］。另一項研究發現接受音樂治療的患者，每周接受音樂治療，為期2 年，他們的收縮壓明顯降低，且能夠更好地控制他們的身體和心理狀態［25］。為此，音樂治療的時長并未得到明確驗證，何種長度的音樂治療更為有效，在不同民族、文化背景、教育經歷等的影響下，達到最佳療效的治療時間長度是否存在差異，該如何選擇最為有效的治療長度，需要更多的更大規模的臨床研究，更為廣泛和深入地探討音樂治療和治療結果之間的復雜關系，尋求音樂治療的最佳方案。

音樂治療的研究發展至今天，目前仍然缺乏嚴格的、有力的數據來證實音樂治療是一項非常有效的臨床措施，音樂治療仍存在很多的問題需要明確:(1)目前的研究存在的問題是研究對象隨機化，樣本量不足使得研究結果無法外推普及，因此未來研究需優化研究方案。(2)音樂類型和干預方式，哪種性質類型的音樂能夠獲得最佳治療療效或者各種類型的音樂分別具有哪種療效，如熟悉音樂可能與患者記憶有關而抒情音樂可能與患者的心情和情感狀體有關［19］，這些均需進一步研究比較。另外音樂是由很多元素構成的，歌詞、節奏、旋律、音調、音色等，這些元素在治療中的效應也需進一步研究探討。且音樂發揮的治療作用是單一的還是混合的，如是具有喚醒作用，增強記憶，緩解疼痛，減少異常行為等，還是這幾者的結合，音樂干預的時長、頻率以及干預期的設定這些尚待研究明確。(3)癡呆的類型和癡呆的嚴重程度，以及患者個人史的特征如音樂培訓史等，因為這些可能與音樂干預效果相關。(4)神經、生理、心理特點或者生活質量的評估量表的明確。需要更多的神經生物學研究結合臨床試驗，這樣的研究將有助于我們更好的理解音樂治療的神經科學和心理疾病產生的病理生理過程以及音樂和心理疾病這兩者之間相互作用的關系，探討音樂治療的理論基礎，以便于我們更好地設計和實施音樂治療策略。

在當今循證醫學的研究背景下，對這些因素進行系統的比較以探究潛在機制規律是很有必要的，未來音樂治療研究還有一段很長的路要走。

［1］ Wall M，Duffy A. The effect of music therapy for older people with dementia［J］. Br J Nurs，2010，19 (2):108-113.

［2］ Sink KM，Holden KF，Yaffe K.Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia:a review of the evidence［J］. JAMA，2005，293(5):596-608.

［3］ Han PM，Kwan M，Chen D，et al. A controlled naturalistic study on a weekly music therapy and activity program on disruptive and depressive behaviors in dementia［J］. Dement Geriatr Cogn Disord，2010，30(6):540-546.

［4］ Cooke ML，Moyle W，Shum D，et al.A randomized controlled trial exploring the effect of music on agitated behaviours and anxiety in older people with dementia ［J］. Aging Ment Health，2010，14(8):905-916.

［5］ Ferrero-Arias J， Goni-Imizcoz M，Gonzalez-Bernal J，et al. The efficacy of nonpharmacological treatment for dementia-related apathy［J］. Alzheimer Dis Assoc Disord，2011，25(3):213-219.

［6］ Raglio A，Bellelli G，Traficante D，et al. Efficacy of music therapy treatment based on cycles of sessions:A randomised controlled trial［J］. Aging Ment Health， 2010，14 (8SI ):900-904.

［7］ Guetin S，Portet F，Picot MC，et al.Effect of music therapy on anxiety and depressioninpatientswith Alzheimer's type dementia:randomised，controlled study［J］. Dement Geriatr Cogn Disord，2009，28(1):36-46.

［8］ Nair B，Heim C，Krishnan C，et al.The effect of Baroque music on behavioural disturbances in patients with dementia［J］. Australas J Ageing，2011，30(1):11-15.

［9］ Chang FY，Huang HC，Lin KC，et al. The effect of a music programme during lunchtime on the problem behaviour of the older residents with dementia at an institution in Taiwan［J］. J Clin Nurs，2010，19(7-8):939-948.

［10］Park H. Effect of music on pain for home-dwelling persons with dementia［J］. Pain Manag Nurs，2010，11(3):141-147.

［11］Ledger AJ，Baker FA. An investigation of long-term effects of group music therapy on agitation levels of people with Alzheimer's disease［J］. Aging Ment Health，2007，11 (3):330-338.

［12］Lin Y，Chu H，Yang CY，et al. Effectiveness of group music intervention against agitated behavior in elderly persons with dementia［J］. Int J Geriatric Psychiatry，2011，26(7):670-678.

［13］Holmes C，Knights A，Dean C，et al. Keep music live:music and the alleviation of apathy in dementia subjects［J］. Int Psychogeriatr，2006，18(4):623-630.

［14］Verity J. Dementia care mapping(DCM):The world's only evaluation method to assess the quality of care from the point of view of the person with dementia［J］. Australas J Ageing，1998，17(4):208.

［15］Heim C，Nair BK，Mowbray D，et al.The effects of ambient Baroque music on patient with dementia［J］. Australas J Ageing，2003，22 (4):211-212.

［16］Svonsdottir HB，Snaedal J. Music therapy in moderate and severe dementia of Alzheimer's type:a casecontrol study［J］. Int Psychogeriatr，2006，18(4):613-621.

［17］Sung HC，Chang SM，Lee WL，et al.The effects of group music with movement intervention on agitated behaviours of institutionalized elders with dementia in Taiwan［J］. Complement Ther Med，2006，14(2):113-119.

［18］ Sung HC，Chang AM，Lee WL. A preferred music listening intervention to reduce anxiety in older adults with dementia in nursing homes A-3425-2009［J］. J Clin Nurs，2010，19(7-8):1056-1064.

［19］Gerdner LA. An individualized music intervention for agitation［J］. J Am Psychiatr Nurses Assoc，1997，3(6):178.

［20］Gerdner LA. Effects of individualized versus classical“relaxation”music on the frequency of agitation in elderly persons with Alzheimer's disease and related disorders［J］. Int Psychogeriatr，2000，12(1):49-65.

［21］ van der Geer ER，Vink AC，Schols J，et al. Music in the nursing home:hitting the right note!The provision of music to dementia patients with verbal and vocal agitation in Dutch nursing homes［J］. Int Psychogeriatr，2009，21(1):86-93.

［22］Choi AN，Lee MS，Lim HJ. Effects of group music intervention on depression，anxiety，and relationships in psychiatric patients:A pilot study［J］. J Altern Complement Med，2008，14(5):567-570.

［23］Spiro N. Music and dementia:observing effects and searching for underlying theories［J］. Aging Ment Health，2010，14(8):891-899.

［24］ Hicks-Moore SL，Robinson BA. Favorite music and hand massage:two interventions to decrease agitation in residents with dementia［J］. Dementia，2008:7，95-108.

［25］Takahashi T，Matsushita H. Longterm effects of music therapy on elderly with moderate/severe dementia［J］. J Music Ther，2006，43(4):317-333.

［26］Garland K，Beer E，Eppingstall B，et al. A comparison of two treatments of agitated behavior in nursing home residents with dementia:simulated family presence and preferred music［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2007，15(6):514-521.

［27］Jaber S，Bahloul H，Guetin S，et al.Effects of music therapy in intensive care unit without sedation in weaning patients versus non-ventilated patients［J］. Ann Fr Anesth Reanim，2007，26(1):30-38.

［28］Guetin S，Coudeyre E，Picot MC，et al. Effect of music therapy among hospitalized patients with chronic low back pain:a controlled，randomized trial［J］. Ann Readapt Med Phys，2005，48(5):217-224.

［29］Berger G，Bernhardt T，Schramm U，et al. No effects of a combination of caregivers support group and memory training/music therapy in dementia patients from a memory clinic population［J］. Int J Geriatric Psychiatry，2004，19(3):223-231.

［30］Clair AA，Bernstein B. The effect of no music， stimulative background music and sedative background music on agitated behaviors in persons with severe dementia［J］. Activities，Adaptation and Aging，1994，19 (1):61-70.

［31］Suzuki M，Kanamori M，Nagasawa S，et al. Music therapy-induced changes in behavioral evaluations，and saliva chromogranin A and immunoglobulin A concentrations in elderly patients with senile dementia［J］. Geriatrics＆ Gerontology International，2007，7(1):61-71.

［32］Raglio A，Bellelli G，Traficante D，et al. Efficacy of music therapy in the treatment of behavioral and psychiatric symptoms of dementia［J］. Alzheimer Dis Assoc Disord，2008，22(2):158-162.