髖關節置換術后股骨假體周圍骨折20例治療體會

陜西省渭南市中心醫院骨科（渭南714000） 胡洪波 李 政 張蘇斌 楊保輝 李玉民

手術技術的提高和材料學的發展大大降低了全髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA）并發癥的發生率，然而假體周圍骨折仍然是其較為常見的術中并發癥，據文獻報道其發生率高達0.1%～2.5%［1］。由于此類患者多為高齡，常合并有骨質疏松，且髓腔內由于股骨假體占據，所以臨床治療存在一定難度。我科于2006年6月～2011年11治療20例全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的病例，取得較好療效，現總結如下。

資料與方法

1 一般資料 本組共20例，男12例，女8例，平均年齡60.2歲（51～81歲）；18例為跌傷或扭傷，自發骨折2例，手術類型均為初次全髖關節置換，其中骨水泥型12例，非水泥型8例，置換原因：新鮮股骨頸骨折10例，骨性關節炎6例，股骨頭無菌壞死2例，發育性髖關節脫位1例，陳舊性股骨頸骨折不愈合1例；骨折發生于髖關節置換術后3～8年，平均4.6年，均有明確的外傷史，根據Vancouver分型：A型2例，B1型6例，B3型5例，C型7例。

2 治療方法 本組A型2例患者大轉子雖骨折，但骨折并未移位，且假體位置穩定，給予外展位牽引8周，保護性負重6周，患者臥床期間抗骨質疏松治療，并注意預防深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發癥。B1型的6個病例均保留假體，其中采用異體皮質骨板加鋼絲環扎牢固4例，記憶合金環抱器治療2例。B3型5例，且其骨質有溶解，外側皮質薄，髓腔較大，采用非水泥股骨加長柄行翻修術外加同種異體結構骨植骨鋼纜環扎術，同時翻修其內杯。C型7例中，6例采用鎖定加壓接骨板（Locking compression plate，LCP）固定，1例采用逆行帶鎖髓內釘固定。

3 術后處理 18例切開復位后患者，術后常規放置管引流24～48h，靜滴廣譜抗生素5～7d，術后24h開始每日肌注低分子肝素5000IU，共14d，鼓勵患者盡早進行肌肉收縮和患髖屈髖外展功能鍛煉，2周傷口拆線，6～8周扶雙拐下地不負重活動，根據X線復查見骨折有愈合征象后逐漸開始扶拐部分和完全負重訓練.

結 果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間18.2個月（10～24個月）。骨折均愈合，骨折斷端對位對線良好，假體穩定，患肢無疼痛、無肌萎縮，功能恢復正常，無異體骨板骨折，所有異體骨板在1年內均與宿主骨成骨愈合。按Harris評分標準，優10例，良6例，中4例，平均84分。

討 論

隨著人工髖關節置換術的廣泛開展，術后假體周圍骨折的發生越來越高，由于該類骨折自身的特點，治療存在一定的難度，因此良好的分型，對于指導骨折的治療，存在重要意義。目前對于該類骨折的分型方法有十幾種，如Mayo分型，AAOS分型，Johansson分型和等。由于Vancouver分型不僅參考了骨折的部位，還參考了原假體的穩定性和周圍骨干的質量，對臨床治療方案有一定的指導意義，因此為多數學者所接受。

不同類型的股骨假體周圍骨折選擇不同的治療方法。Vancouver A型骨折發生于股骨大轉子或小轉子。一般骨折移位小且假體穩定，多采用非手術治療，可呈外展位臥床、限制活動并密切觀察。只有當大轉子骨折塊明顯移位、不穩定時，才考慮手術復位內固定治療。本組A型2例經保守治療取得良好效果。但如果骨折與假體周圍骨質溶解有關，則需手術處理。這類骨折發生在很薄的骨質上，無法固定，通常需要先保守治療數月，待骨折愈合后再處理骨溶解和假體表面磨損。在骨質缺損處需植骨。對于B1型骨折，目前，對于其治療存在較多爭議，筆者認為應根據患者自身情況及骨折情況制定個體化的手術方式。在本組6個案例中，對其中4例B1型的患者在骨折端的外側放置了一塊鋼板并用螺釘固定在其骨折遠端，固定于鋼板。然后再用鋼纜固定骨折近端和鋼板，最后取自體的骨條植于其骨折端，另外2例采用記憶合金環抱器治療。B2型骨折由于假體已經松動，但患者股骨骨量無明顯丟失。治療主要是假體的翻修。該型的治療最主要的是保證術后假體的穩定，最好的方法是使用長柄假體，假體的最遠端過骨折線至少5cm或兩倍于股骨直徑的長度，以減少應力集中。動物實驗表明髓內固定＞2個股骨干直徑長度可以使骨皮質穿孔時的強度從正常的44% 上升到84%［2］。B3型骨折一般多發于術后晚期，假體柄松動并伴有股骨近端或假體柄周圍廣泛性的骨缺損是其特點。對于假體周圍骨缺損的患者，單純的內固定手術不能起到絕對的固定強度，多使用加長柄體應用記憶金屬環抱器或鋼纜環扎結合同種異體皮質骨，可有利于增強骨折端的穩定性，促進骨折愈合［3］。本組5例B3型骨折伴有假體周圍部分骨溶解，采用非骨水泥翻修假體結合同種異體皮質骨板移植外加鋼纜環扎術。VancouverC型骨折發生于距假體尖較遠的部位，一般采用切開復位內固定［4］。采用逆行髓內固定或鋼板，其缺陷在于假體和髓內針或鋼板之間存在應力集中點，容易發生新的骨折，應避免保留的此段股骨過短。本組7例C型骨折，假體穩定，采用鎖定加壓接骨板固定或逆行帶鎖髓內釘固定，術后3個月骨折愈合。

總之，對于髖關節置換術后假體周圍骨折治療應根據其綜合情況及骨折分型采用個體化的手術治療方法，可取得較好的治療效果。

［1］Haidukewych GJ，Jacofsky DJ.Intraoperative fractures of the acetabulum during primary total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（9）：1952-1956.

［2］Larson JE，Chao EY，Fitzgerald RH.By-passing femoral cortical defects with cemented intra-medullary stems［J］.J Orthop Ras，1991，9（8）：414.

［3］楊德炎，李永斌，黎忠文，等.形狀記憶環抱接骨板治療全髖關節置換術后股骨假體周圍骨折 ［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（8）：732-733.

［4］羅震宇，郭 艾，夏文強.人工髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的治療［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26（8）：715-716.