跟骨骨折31例治療分析

陜西省渭南市潼關縣人民醫院骨一科 （潼關714300） 高 平 全 健 王瑞松

跟骨骨折的手術治療包括經皮撬撥閉合復位術、切開復位內固定術、距下關節融合術［1］。保守治療包括患肢的抬高、冷敷、早期關節活動、石膏外固定。本文對切開復位內固定術與經皮撬撥閉合復位內固定術治療跟骨骨折的臨床療效進行對比。我科自2009年9月至2011年12月，分別采用切復重建鋼板固定，跟骨撬撥復位共治療31例跟骨骨折，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 31例跟骨骨折患者，其中男22例，女9例，年齡18～66歲，平均35歲，右側跟骨骨折17例，左側跟骨骨折11例，雙側跟骨骨折3例。受傷原因：高處墜落傷13例，跳躍傷9例，車禍傷5例，體育運動損傷4例。合并脊柱骨折1例?；颊哂懈咛帀嬄洹⒑蟾氐鴤∈?，局部腫脹、疼痛劇烈，足跟不能著地，嚴重者足弓塌陷呈扁平足，后跟增寬或外翻畸形。跟骨正、側位軸位X線片可明確診斷及分型。CT額狀面、水平面掃描可顯示關節面受累情況。

2 治療方法

2．1 跟骨撬撥10例，采用硬膜外神經阻滯麻醉，麻醉成功后，取俯臥位，將兩根克氏針自跟腱附著處兩側與足底平面呈60度，用骨鉆自后上向前內下方鉆至跟骨遠端，用C型臂X線機透視進釘方向及深度，術者將前足及克氏針向足底方向牽拉撬撥并相對靠攏，使足背與克氏針之間呈弓狀，這樣可以使Bohler＇s角和關節面獲得最大限度的恢復，同時助手術者用力將跟骨內外側，向中間擠壓，使跟骨增寬的橫徑得以恢復，用克氏針從原兩根克氏針中間鉆入到骰骨，拔除克氏針［2］。透視滿意后，在足背和足弓處墊厚棉墊，做“8”字石膏繃帶固定［3］。術后密切觀察患肢足背動脈搏動、末端血運、皮膚顏色及感覺，如有異常立即對癥處理。局部腫脹消退后，6～8周后拆除石膏，早期作踝關節跖屈及背伸功能鍛煉；骨折愈合后，配合CPM機逐漸負重功能鍛煉。

2．2 切復重建鋼板內固定21例，術前完善常規檢查，排除手術禁忌。在硬膜外神經阻滯麻醉下，取患側向上側臥位，屈膝45度，驅血后止血帶止血。手術采取跟骨外側“L”形切口。切開沿骨膜下剝離皮瓣，在腓骨長短肌腱鞘的深部將整塊皮瓣向上剝離，充分暴露距下關節面跟骨骨折處，恢復距下關節面平整。復位順序是：后關節面和距下關節－Bohler＇s角和Gissnne角－跟骨的長度、寬度和高度。在C型臂X線機透視下，確認跟骨的正常高度（Bohler＇s角），長度（Gissnne角）和正常的寬度復位滿意后，塑形后放置跟骨解剖型鋼板，用松質骨螺絲釘固定，透視下確定對位對線良好后，放置引流條，逐層縫合，加壓包扎［4］。術后抬高患肢以利于消腫，24～36h內拔除引流條，2個月后拍X線根據骨折愈合情況進行負重功能康復鍛煉。

結 果

30例患者術后隨訪，1例失訪，隨訪時間6～13個月，31例患者均于術后4～6個骨折愈合，6－8個月實現完全負重。釘道感染1例，拔出鋼針后痊愈；鋼板固定出現2例皮緣壞死，經及時對癥處理后愈合良好。功能評價采用跟骨骨折評分標準：優21例，良6例，中3例，差1例，總體優良率87．1%，31例關節功能均恢復良好，無并發癥發生。切開復位內固定術治療移位的跟骨關節內骨折術后功能綜合評價優于經皮撬撥閉合復位內固定術治療。

討 論

跟骨骨折治療原則是要求達到解剖復位，恢復跟距、跟骰關節面完整，恢復足踝關節功能。

骨折移位較輕不波及跟距關節面骨折治療采用閉合手法復位加小腿管型石膏固定。管型石膏固定使足踝關節長期制動，限制了足部關節的活動，可能引起距下關節的纖維化甚至僵硬，影響關節功能的恢復，因此在固定期間應盡早進行距下關節功能鍛煉。

波及跟距關節面骨折，關節面移位大并發距骨骨折脫位采用切開復位內固定術。傷后腫脹較輕行急診手術；若局部有嚴重水腫和張力性水泡者，待腫脹消退后手術［5］。嚴重粉碎的骨折很難恢復跟骨后關節，會出現對位不良，內固定物松動斷裂、外露，足跗關節粘連，皮緣壞死，切口感染，畸形愈合，距下關節炎及腓腸神經損傷等并發癥［6］。用撬撥復位加跟骨解剖板治療跟骨嚴重粉碎性骨折，既恢復了Bohler＇s角及距下關節面，又恢復了跟骨體高度和寬度，取得滿意的療效。術后7d即可進行關節功能鍛煉。波及到跟骰關節骨折應行關節融合術。術中應避免皮膚筋膜的再損傷，不作皮下游離，避免影響皮緣血供。傳統切開復位手術難度高，因為跟骨主要是松質骨，高處墜落致跟距關節面塌陷，骨質壓縮缺損，跟骨變寬［7］。恢復距下關節的對位關系及正常足弓和Bohler＇s角是手術的關鍵。

骨折后2周內，骨折塊之間未形成纖維或骨性連接且原始骨折線顯示清晰的粉碎骨折，用克氏針經皮撬撥復位內固定術。經皮撬撥復位內固定術利用其軟組織的合頁作用和韌帶的牽拉以及克氏針的撬拔，使復位變得更容易，顯著縮短手術時間，減少術中出血量，軟組織損傷相對較少，獲得了滿意的療效。用克氏針撬撥骨折塊復位，手法恢復跟骨橫徑后，輔以“8”字形石膏固定，對抗了跟腱對復位后跟骨的強大牽拉力，保持了復位后骨折的穩定性，既維持了跟骨的縱軸高度和Bohler＇s角，又避免了距骨擠壓跟骨關節面發生關節面再塌陷，保持了跟骨周圍韌帶、肌腱、骨膜等結構的完整，有利于骨折愈合。早期的足、踝部不負重功能鍛煉，有利于近關節面小骨折塊磨合平整，促進關節功能的恢復，減少了并發癥和后遺癥的發生。

經皮撬撥閉合復位內固定術治療方法簡單，術后恢復快，不足之處在于如果未能成功復位將造成跟骨變寬、肌間隔綜合征、創傷性平足、足內翻、肢體短縮等并發證；切開復位內固定術治療優點在于解剖復位，恢復足跟的寬度、足弓高度以及Bohler＇s角，避免足內外翻畸形，不足之處在于創傷大，且有禁忌證，恢復時間長，術后并發癥多。在治療效果上，切開復位內固定術治療移位的跟骨關節內骨折比經皮撬撥閉合復位內固定術治療更有優勢。

［1］王 鐘，田 禾，屈建華，等．切開復位內固定術與保守治療比較治療移位的跟骨關節內骨折的系統評價［J］．中國循證醫學雜志，2007，7（4）：276．

［2］劉國偉，李曉菲，朱玉磊，等．閉合撬撥復位鋼板內固定術治療跟骨骨折療效觀察［J］．海南醫學院學報，2011，7（4）：522．

［3］秦慈南，高大柱，方 策，等．撬撥復位“張力帶”石膏固定術治療跟骨骨折26例［J］．臨床醫學與護理研究，20011，10（4）：24．

［4］夏榮華，文會龍，黃小斐，等．可塑性鈦鋼板治療跟骨骨折［J］．實用臨床醫藥雜志，2008，13，120－121．

［5］戚文彬，李 軍，劉 勇，等．跟骨骨折48例治療總結［J］．當代醫學，2012，18（2）：265．

［6］石耀武，胡 翔，全 健，等．Y型鋼板治療跟骨關節內骨折15例 ［J］．陜西醫學雜志，2007，36（11）：1522－1523．

［7］張殿英，姜保國，付忠國，等．跟骨解剖板治療累及跟距關節的粉碎性跟骨骨折的臨床研究［J］．中華創傷骨科雜志，2003，5（4）：197．