利用釘棒內固定系統治療胸腰椎爆裂骨折62例

陜西省鳳翔縣醫院（鳳翔721400） 王 瓊 楊小輝 敬曉陽

胸腰椎爆裂骨折致椎體前、中、后柱破壞，椎體高度縮小，骨折塊侵入椎管，壓迫脊髓及神經根。重建椎體高度和生理曲度，解除神經壓迫是治療目的。我院自2009年4月至2012年7月采用釘棒內固定系統治療胸腰爆裂骨折62例，臨床效果滿意，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組病例中男性43例，女性19例，年齡12～56歲，平均年齡42．5歲，其中T12骨折6例，L1骨折29例，L2骨折17例，L3骨折8例，L4骨折2例，脊柱后凸角為35．6～117度，平均為28．7度。無神經癥狀者19例，不完全癱33例，完全癱10例。按Frankel神經功能分類法［1］，A級10例，B級11例，C級13例，D級9例，E級19例，傷后48h內手術50例，1周內實施手術者8例，1周后手術4例。

2 手術方法 全麻或連續硬膜外麻醉下，取俯臥位正中切口，暴露病椎及相鄰椎體的棘突、椎板及關節突。分別在病椎上下相鄰椎體后方，按解剖結構確定進釘點（對于腰椎，進釘點位于橫突上下緣中點于上關節突關節外緣的交點；對于胸椎，進釘點位于小關節關節面中點外3 mm處垂線與橫突基底上方1/3處水平線交點），依照CT檢查e角度，用限深手椎（3．5c m）平行終板并外偏e角度數憑手感徐徐鉆入，探查各壁均為骨質后插入導針。若病椎椎弓根完整，為保持脊柱及釘棒內固定系統穩定性，我們常規在病椎完整的一側或兩側椎弓根上錐孔并插入導針。術中X線透視了解椎弓根與導針位置，定位滿意后，依次植入螺釘，撐開桿，根據傷椎損失高度大小兩邊交替對稱縱軸撐開，緊固螺帽，連接橫桿由棘突間橫行穿過并鎖釘。

術前CT檢查，椎管受壓1/3以上者，我們常規采用了半椎板減壓并橫突植骨；受壓1/3以內者，單純植入釘棒系統內固定系統。

3 術后護理 按脊柱術后常規護理，傷口負壓引流24～48h，10d后拆線，臥床2周后腰背肌功能鍛煉，術后6周在支具保護下坐起或下地活動，2～3個月后取除支具活動。

結 果

1 本組病例隨訪時間5個月至3年，無神經癥狀19例術后仍無神經癥狀；不完全癱33例，術后21例恢復正常，8例部分恢復，完全癱10例，4例部分恢復。椎體恢復至原高度或接近原高度54例，54例中其中受傷后48h內手術者占50例，1周內手術者占4例；8例未完全恢復高度，其中2例為1周后實施行手術。

2 本組病例傷口均為1期愈合。2例患者分別在手術后7個月、9個月出現遲發型感染，去除內固定后感染消除。出現椎弓根釘斷裂者2例，其中1例復查時攝X線片時發現，1例于內固定去除術中發現。內固定去除時間為術后8～12個月，去除內固定后隨訪中未見椎體高度及脊柱生理曲度有變化。

討 論

胸腰椎爆裂骨折是在多能量沖擊、載荷作用下發生的椎體爆裂，椎體失去了原有的三維空間生理形態。手術治療的原則包括解除神經的壓迫，重建脊柱的穩定性和生理曲度。本組病例使用釘棒內固定系統不但能撐開復位固定，并可使脊柱在三維空間內達到穩定的作用。最大限度保持脊柱原有結構及穩定性。對于椎管受壓1/3以內者，我們單純行釘棒內固定，不常規性椎板切除。對于CT示骨塊嵌入椎管內大于1/3者，我們對于此類患者常規行半椎板切開減壓并橫突間植骨融合。直視下將椎內骨塊完全復位，從而達到椎管減壓的目的，對于骨折復雜，椎管有效容積恢復不滿意，可行全椎板切除并橫突間植骨融合。半椎板切除減壓相對于全椎板切除減壓對脊柱后柱的穩定性影響小，橫突間植骨更使后柱的不穩定因素大大降低。手術時機的選擇，原則上應盡早手術，24～48h內盡早減壓，尤其對于ASIA分級為A、B的患者，越早越好。本組病例中傷后48h內行釘棒系統內固定50例中，病椎體均完全或接近完全恢復，8例未完全恢復高度者有2例為1周后實施手術。手術時間的延誤，椎體不能恢復原有的三維空間生理形態，神經受壓不能完全解除導致手術效果較差。

傳統手術是對病椎上下各一節段的椎體行雙側椎弓根內固定后撐開，通過前后縱韌帶的張力使病椎骨折塊復位，利用螺釘和固定棒形成力學支架，維持術后脊柱穩定。此方法對病椎本身無直接施加固定應力，僅是間接固定，術后病椎受到上下椎體的擠壓卻無應力分擔傳導，長期隨訪后發現有內固定疲勞、斷裂，矯正度丟失等并發癥出現。本組病例中我們在行釘棒內固定時，在病椎完整的一側或兩側椎弓根上常規旋入1或2枚萬向椎弓根螺釘。通過在病椎置入螺釘，一方面可以直接復位骨折椎體，另一方面通過在傷椎建立支點，可以更好地縱向撐開骨折椎與相鄰椎體，而且傷椎置入螺釘后，可以降低傳統的螺釘固定所造成平行四邊形效應，改善螺釘的應力分布。降低了內固定的懸掛效應；且螺釘對傷椎的固定減少了椎體間的位移。利用傷椎椎弓根螺釘直接復位并固定傷椎，該螺釘在一定程度上分散了上下椎螺釘的應力負荷，明顯增強了傷椎及上下椎的強度、剛度及穩定性，且沒有增加固定節段，運動節段沒有受損，體現了更強的生物學性能［2］。

基層醫院硬件條件相對較差，但本組所有病例在行釘棒內固定系統手術時均未發生將內固定內植于錯誤椎體或椎弓根釘置釘不良等現象。原因為我們常規術前均于透視下皮膚標記病椎及相鄰椎體的椎弓根水平連線，通過CT檢查確定e角度，預防椎弓根在不同個體，不同水平的變異性及偶發畸變。做到進釘個體化，從而有效避免了將釘棒系統內植于錯誤椎體和置釘不良所引發的內固定作用減弱及對神經、血管的損傷或刺激。

內固定一般應在術后8～12個月去除，固定時間過久會增加內固定斷裂、失敗的發生率，還可導致異物反應或遲發型感染，經切口滲液，同時也會使固定區相鄰節段應力集中，加速退變。本組病例中有2例分別于術后7個月、9個月出現遲發型切口感染，換藥、消炎對癥治療后無好轉，內固定去除后感染消除。隨訪中未出現椎體變形，對于椎體尚未愈合而出現遲發型感染者，有文獻報道可行病灶清除和灌洗術而留置內置物，待椎體愈合后去除內固定。

釘棒內固定系統治療胸腰椎爆裂骨折，能同時對脊柱前、中、后三柱結構進行復位固定，并具有三維空間的可調性和穩定性，手術宜盡早進行，恢復脊柱正常的生理解剖結構，減輕對神經造成損傷。總之，釘棒內固定系統是基層醫院治療胸腰椎爆裂骨折的一種良好治療方法。

［1］胥小訂，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學［M］．第4版．北京：人民軍醫出版社，2012：671－674．

［2］袁 強，田 偉，張貴林，等．骨折垂直應力螺釘在胸腰椎骨折中的應用［J］．中華骨科雜志，2006，26（4）：217－222．