微創手術治療中央型腰椎間盤突出伴鈣化遠期療效分析

第四軍醫大學唐都醫院骨科（西安710038） 孫宏慧 常培軍

單純腰椎間盤突出癥往往采用開窗減壓髓核摘除的方法，還可用椎間盤鏡進行微創手術，國內已有在椎間盤鏡下切除鈣化型腰椎間盤突出的報道［1］。但中央型腰椎間盤突出伴有鈣化，鏡下手術往往比較困難，常改用開放手術，這樣雖然椎管減壓充分，但脊柱后方穩定性結構破壞較大，可能導致脊柱失穩及退行性變等并發癥［2］。2003年1月至2008年12月間，我院采用椎間盤鏡下雙側開窗減壓髓核摘除治療中央型腰椎間盤突出伴鈣化59例，遠期療效較好，現分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組男性33例，女性26例，年齡21～60歲，平均44.3歲。一節段病變者46例，兩節段病變者13例。病程1.5～20年，均有典型的腰腿痛病史，其中有馬尾神經癥狀者48例，間歇性跛行32例。查體直腿抬高試驗陽性25例；下肢皮膚感覺減退37例；足趾背伸肌力減退32例；膝、踝反射減弱或消失28例。全部病例術前常規行X線和CT檢查，47例術前行MRI檢查。

2 治療方法 手術采用硬膜外麻醉，病人俯臥于脊柱床上，根據術前定位片用導針在病變對應椎間隙水平中線插入，C臂X線機側位透視證實。以導針為中心做縱切口，長約2.0cm，先于一側按順序插入肌肉擴張管，抵達椎板。插入內窺鏡系統工作通道，去除椎板間隙軟組織，電凝止血。將椎板邊緣與黃韌帶分開，咬除椎板下緣，切除黃韌帶，顯露硬膜及神經根，將其牽開，探查突出的椎間盤，用特制的骨刀切開鈣化的纖維環，用長柄嵌打器將其先打入椎間隙，再用髓核鉗摘除，探查神經根管，神經根活動度良好。再于另一側同法操作，將突出鈣化的髓核徹底去除。對于兩節段突出，切口延長1cm，開窗數2～4個。

3 術后康復治療 術后傷口內常規放置橡皮片引流，24h拔除。第2天床上直腿抬高活動，5～10次為一組，每天3～4組，雙下肢交替進行。3d后腰圍保護下床活動，起床時注意側臥位起身，避免腰部屈曲，拆線后床上俯臥位腰背肌鍛煉，3個月后去除腰圍繼續做腰背肌功能鍛煉。

結 果

隨訪采用門診復查，獲得隨訪46例，隨訪時間術后3～9.5年，平均4.5年。全部隨訪病例無下腰椎不穩及腰椎滑脫發生。按Nakal［3］療效評定分為：優：術后疼痛消失，能恢復正常生活和工作；良：偶有非神經根性疼痛，術前體征消失，可恢復一定的工作；可：癥狀和體征有所改善，活動受一定限制；差：仍有神經根性疼痛，癥狀和體征無改善。本組隨訪結果優15例，良22例，可7例，差2例，優良率80.4%。

討 論

1 雙側開窗減壓的解剖學基礎：腰椎間盤突出伴鈣化的患者多有外傷病史、反復發作、進行性加重等特點。其病理學基礎為椎間盤退行性變導致椎間盤高度喪失，韌帶松弛，椎間不穩定，進而椎間盤髓核組織突出并鈣化、關節突內聚、黃韌帶肥厚等一系列病理改變導致椎管狹窄。由于上述變化發生在椎間附近，即從上位椎體的下1／4到下位椎體的上1／4，而在椎體后方中段由椎弓根、椎板圍成的骨性椎管并不狹窄，所以手術中需要對椎管進行減壓和成形的部位僅局限在椎間隙附近的一段椎管內，這樣就有可能保留椎體后方中段的骨性椎管。本組病例采用雙側開窗減壓，保留了部分關節突和棘突韌帶等復合結構，也就保留了脊柱的穩定性［4］。

2 雙側開窗加壓的必要性：中央型腰椎間盤突出癥伴鈣化在中老年人往往伴有小關節突增生、肥大，黃韌帶增厚及骨化，側隱窩及神經根管狹窄等退行性改變。單純從一側開窗不能完整切除鈣化的椎間盤，徹底解除狹窄因素，往往是手術效果欠佳的主要原因。因此，切除同側腰椎間盤突出的同時，在對側和相鄰的有狹窄的節段解除壓迫因素，是取得遠期療效的關鍵［5，6］。本組手術方法的特點是在椎間盤鏡下雙側開窗，針對狹窄的節段充分減壓，從兩側徹底切除伴有鈣化的突出，擴大中央管，開放神經根通道；同時保留關節突和棘突韌帶等復合結構，以實現保持脊柱穩定性的同時最大程度地緩解癥狀。

3 椎間盤鏡下微創手術的適應證選擇：本組手術均在椎間盤鏡下完成，屬于微創手術，與常規開放式手術相比，該手術傷口小，組織剝離少，出血少，術后臥床時間短，護理容易，住院時間短，克服大多數人懼怕手術的心理。一般認為［7］椎間盤鏡下微創手術往往用于單純腰椎間盤突出患者，對有雙側根性癥狀或雙側側隱窩狹窄者可采用正中切口兩側同時手術；對兩節段椎間盤突出，可延長切口進行手術。而對于中央型椎間盤突出伴有鈣化，或合并有馬尾神經損傷綜合征的患者，常因鏡下操作空間小，減壓范圍有限，導致術后效果差，轉而采用開放式手術。我們體會在操作技術熟練并有特殊器械輔助情況下，仍可開展微創手術［8］。本組兩例前期患者手術效果欠佳，主要是因為器械不完善造成的，經改進器械后手術操作變得容易，同時也獲得了較好的遠期療效。

［1］龍 玲.椎間盤鏡聯合椎體后緣處理器手術治療鈣化型腰椎間盤突出癥45例［J］.山東醫藥，2011，51（46）：3.

［2］Deyo RA，Mirza SK，Martin BI，et al.Trends，major medical complications，and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults［J］.J AMA，2010，303（13）：1259-1265.

［3］Nakal O，Ookawa A，Yamura I.Longterm roentgenogrphic and funetional changes in patients who were treated with wide fenestration for comtral lumbar stenosis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1991，73（8）：1184-1191.

［4］Yasar B，Simsek S，Uygur E，et al.Functional and clinical evaluation for the surgical treatment of degenerative stenosis of the lumbar spinal canal［J］.Neurosurgery Spine，2009，11（3）：347-352.

［5］郝陽泉，屈 強，竇群立，等.腰椎間盤突出并鈣化癥兩種手術療效分析［J］.陜西醫學雜志，2005，34（6）：685-7.

［6］檀臻煒，陳施展，姚一民，等.后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的中長期隨訪及療效分析［J］.頸腰痛雜志，2012，33（3）：236-7.

［7］羅 宇，楊有猛，譚家昌.椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥178例療效觀察［J］.右江醫學，2011，40（2）：165-8.

［8］行 軍，陳俞濤，楊江偉，等.小切口椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥38例［J］.陜西醫學雜志，2012，41（8）：1089-90.