重視腹外疝的臨床診治進展

聞浩

腹外疝是普外科最常見的疾病之一。手術治療是迄今為止治療腹外疝最有效的方法。從19 世紀Bassini 首創疝修補術后至今的一百多年來，很多學者不懈地致力于其基礎和臨床研究，認識不斷更新，術式紛繁多樣，腹外疝修補術經歷了傳統疝修補術式、無張力疝修補術式、腹腔鏡疝修補術3 個發展階段。特別是近20 年來，隨著修補材料和腹腔鏡技術的進展，腹外疝的治療的取得長足進步。普外科醫師應重視腹外疝的臨床診治新進展。

1 疝修補材料的發展

最早應用人工材料可追溯到1919 年La Roque 醫生用金屬網進行的腹股溝疝修補術。但由于其不耐折，順應性差等缺點未能商品化就被淘汰。1958 年美國醫生Usher首次使用了人工合成的網片(商品名為Marlex，其化學成分是聚乙烯)進行疝修補術并獲得成功。此后聚丙烯補片、聚酯滌綸補片和膨化聚四氟乙烯補片(ePTFE)等相繼問世。根據材料的化學成分和生物學特性可將疝修補材料分為不吸收材料、可吸收材料、復合型材料和生物材料4 大類。目前常用的輕量型補片有Proceed 補片、Vypro 補片和DynaMesh 補片等均是聚丙烯補片，復合型補片和生物材料補片由于價格昂貴等原因，臨床運用尚需時日。

2 腹外疝的手術治療進展

腹外疝一經診斷均需及時治療，否則會逐步加重甚至發生腸壞死等嚴重后果，手術治療是腹股溝疝最有效的治療方法。以腹股溝疝為例，腹股溝疝修補術經歷了傳統疝修補術式、無張力疝修補術式和腹腔鏡疝修補術3 個發展階段。

2.1 傳統疝修補術 1887 年，意大利人Bassini 成功地完成了世界上首例腹股溝疝修補術，即高位結扎疝囊后提起精索，在其后方把腹內斜肌下緣和聯合腱縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股管后壁，Bassini腹股溝疝修補術被譽為經典手術而沿用至今。此后在Bassini 腹股溝疝修補術基礎上，演變出百余種腹股溝疝修補方法。包括加強腹股溝管前壁的Ferguson 法和加強腹股溝管后壁的Bassini 法，Halsted 法，Mcvay 法和Shouldice 法等。盡管這些經典術式沿用近百年，但其存在比較明顯的缺陷。首先，疝修補材料均為患者自身已有缺陷的鄰近組織，其次，將有距離、來源不同的堅韌組織強行縫合，存在縫合張力大、組織愈合差，術后有牽扯感和長期慢性疼痛等缺點。因此，傳統疝修補術的術后復發率始終很高［1］。

2.2 無張力疝修補術 1986 年由Lichtenstein 等［2］正式提出無張力疝修補術這一概念，即用一張片狀人工合成補片縫于腹股溝管后壁，保留正常的解剖結構，縫合時無張力。此后隨著生物材料的不斷發展和手術方式的改進，腹股溝疝無張力修補術不斷改進并逐漸取代傳統疝修補術而成為腹股溝疝最常用的術式。

臨床上常用的無張力疝修補術術式有平片修補手術(Lichtenstein手術)、巨大補片加強內囊手術(GPRVS 手術)和疝環充填式無張力修補手術。其中GPRVS 手術因操作中解剖廣泛而出血多、損傷大，目前僅適用于復雜疝和復發疝。疝環充填式無張力修補手術是在Lichtenstein 手術基礎上改進而來，即使用一圓錐形生物材料充填內環口，再用人工網片修補腹股溝管后壁，錐形結構可分散腹內壓，避免局部高壓形成，在治療上更加符合人體的生理解剖結構。與傳統疝修補術相比，無張力疝修補術具有以下優點:(1)手術適應證廣泛，一般認為可用于治療NyhusⅡ、Ⅲ、Ⅳ型腹股溝疝［3］;(2)手術損傷小、時間短、術后基本不痛;(3)術后恢復快;(4)復發率低［4］;(5)術后并發癥發生率少。

2.3 腹腔鏡腹股溝疝修補術 腹腔鏡腹股溝疝修補術于1982 年由Ger［5］首先報道，近數十年來隨著設備和修補材料的改進而得到迅速發展。臨床上常用的術式有:全腹膜外法(TEP)、經腹腹膜前法(TAPP)和腹腔內網片貼置法(IPOM)。由于IPOM 法網片不易固定，且裸露的網片易引起纖維粘連和腸梗阻，臨床上已很少使用。近年來又出現了單孔腔鏡(SILS)技術和機器人手術［1］。

TAPP 手術在腹腔鏡下做腹股溝區前腹膜的廣泛分離以顯露整個腹股溝管后壁的腹膜前間隙，然后根據缺損大小選擇適當的長方形或蝶形聚丙烯網片覆蓋住內環口和直疝三角區，然后釘合固定補片。而腹內的前腹膜分離所遺留的腹膜刨面以及未能充分遮蓋的聚丙烯網往往是引起腹內粘連的潛在因素。為克服這一傳統手術所沒有的顯著缺點，TEP 手術應運而生。與TAPP相比，TEP 手術主要區別在于腹膜前間隙的分離完全在腹膜外進行而不進入腹腔。腹膜外間隙的分離可以在腹腔鏡直視下銳性分離亦可用水囊分離器或特制的氣囊套管分離。由于TEP 與傳統手術相同，其各步驟完全在腹膜外完成，因此不會引起腹腔內粘連。

腹腔鏡手術與開放手術相比具有如下優點:術后患者的恢復更快，且術后疝復發率明顯降低。Liem等［6］收入了994 例病人的多中心臨床研究對比了腹腔鏡手術與開放手術在治療腹股溝疝的應用效果，結果表明:腹腔鏡腹股溝疝修補術后患者的恢復更快，且術后疝復發率明顯低于開放組。Neumayer 等［7］于2004 年發表在新英格蘭醫學雜志上的另一項多中心臨床研究納入了2164 例病人，結果表明，腹腔鏡腹股溝疝修補術后患者的慢性疼痛發生率低，恢復更快。但對于原發疝，腹腔鏡腹股溝疝修補術后的復發率高于開放手術組(10.1% 比4.0%)，對于復發疝，兩者的復發率無顯著差異(10.0%比14.1%)。

就TAPP 和TEP 2 種術式相比，Gass 等［8］在一項前瞻性研究中報道了4552 例患者的研究結果:與TAPP 組相比，TEP 組術中和術后并發癥的發生率及手術中轉率較高，且手術時間更長，但是TAPP 組術后住院時間更長。因此，選擇具體手術方式還要依據術者經驗。

未來腹外疝材料發展將向著輕量化及抗感染能力更強方向發展，隨著科技的進步，相信補片材料將進一步改進，從而提高腹壁疝的治療效果。同時無張力疝修補術仍是目前腹外疝修補的主要方式，隨著技術和設備的不斷改進，腹腔鏡修補術必將獲得更廣泛的應用。

［1］ Sato H，Shimada M，Kurita N，et al. The safety and usefulness of the single incision，transabdominal preperitoneal (TAPP ) laparoscopic technique for inguinal hernia［J］. J Med Invest， 2012，59 (3/4 ):235-240.

［2］ Lichtenstein IL，Shulman AG. Ambulatory outpatient hernia surgery.Including a new concept，introducing tension-free repair［J］. Int Surg，1986，71(1):1-4.

［3］ Nyhus LM. Individualization of hernia repair:a new era［J］. Surgery，1993，114(1):1-2.

［4］ Bittner R，Schwarz J. Inguinal hernia repair:current surgical techniques［J］. Langenbecks Arch Surg，2012，397(2):271-282.

［5］ Ger R. The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminary communication［J］. Ann R Coll Surg Engl，1982，64(5):342-344.

［6］ Liem MS，der Graaf Y，van SCJ，et al. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair［J］. N Engl J Med， 1997，336 (22 ):1541-1547.

［7］ Neumayer L，Giobbie-Hurder A，Jonasson O，et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia［J］. N Engl J Med，2004，350(18):1819-1827.

［8］ Gass M，Banz VM，Rosella L，et al. TAPP or TEP?Population-based analysis of prospective data on 4552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair［J］. World J Surg，2012，36(12):2782-2786.