老年腹股溝疝的手術時機選擇

王平

腹股溝疝是外科中最常見的疾病之一，腹股溝疝修補術是普外科手術中最常見的，每年全世界有超過兩千萬臺［1］。2003 年在美國施行了約80 萬臺腹股溝疝修補術，腹股溝疝修補術占到了所有普外科手術的10% ～15%［2］。成人腹股溝疝的發生率隨著年齡的增長而增加，據估計45 ～64 歲的人群其發生率為每年0.7‰，而＞75 歲的人群其發生率達到每年1.5‰［3］。有報道男性在一生中，其不同年齡階段的腹股溝疝的發生率最高會增長6倍，一項針對牛津地區的大規模流行病調查中顯示，每年每千人中有1.3 人次接受了疝的手術［4］，在瑞典也有相近的發生率，為每年每千人1.8 人次［5］。

上海市2001 年一項多中心的腹股溝疝流行病學調查資料顯示，腹股溝疝的男女發病比例約為9 ∶1，總的腹股溝疝患病率為3.6‰，＜60 歲的患病率為1.7‰，≥60 歲的患病率高達11.3‰［6］，天津市流行病學調查顯示＞60 歲者腹股溝疝患病率為15.2‰［7］，可以說腹股溝疝這個疾病在我國是一個老年人群的多發疾病。同時，疝的高發病率也帶來了巨大的社會問題，由于疝的好發對象是老年人，而且我國的社會結構正逐步走向老齡化，老年疝患者的比例將會迅速增加，這將給老年人的健康和晚年生活帶來巨大的不利影響，還會給社會造成很大的醫療負擔。

20 世紀80 年代后腹股溝疝的外科治療有了快速發展，以Lichtenstein 修補手術為代表的無張力疝修補手術，具有手術方法簡單、創傷小、真正符合人體生理解剖的修復、手術后患者能迅速恢復的特點，而且無張力修補手術將以往10%或更高的復發率降低到1%左右。我國外科學界經過10 年的努力，手術量從最初的每年幾千例的腹股溝疝無張力修補手術，發展到當今的每年約50 萬例左右的手術，但單從無張力腹股溝疝修補的例數上看，還遠遠沒有達到給予患者普及治療的目標。雖然目前我國中等發達地區的縣級以上醫院都累積了一些手術經驗，但是治療水平的差距還是很大的。我國目前的腹股溝疝無張力修補手術的術后復發率已降低到了1%左右。但隨著手術普及程度的大幅度提高和手術數量的大量增加，手術后并發癥的問題又隨之而來，主要表現為術后感染、慢性疼痛和一些早期的手術并發癥。由于接受手術的患者絕大多數是老年患者，我們的年手術比例＞70%為老年患者(＞65 歲)。怎樣更好地了解老年腹股溝疝患者的特點及合理選擇手術時機，更好地指導患者，降低保守治療和手術治療的風險，有待于和廣大外科同道共同進行探討。

老年腹股溝疝有以下的臨床特點:(1)老年人的機體組織呈現進行性退化趨勢，肌肉、腱膜及筋膜組織變得薄弱。部分老年人呈現過度消瘦或肥胖，體質較差。當各種原因引起腹壓增高時，腹股溝區內環口的生理性嵌閉機制失效，在薄弱的恥骨肌孔區域，僅以一層弱化的腹橫筋膜抵抗腹腔內壓力，導致腹股溝疝的出現，此也是術后復發的原因之一。(2)由于老年人思想顧慮多，一般不愿主動要求手術治療。往往是出現疝數年后，病情加重，發展至癥狀明顯，影響活動或出現嵌頓后才決定手術，故常呈現為疝囊巨大或囊壁黏連，甚至發生腸壞死，導致手術中解剖操作范圍廣，創傷大、術后并發癥多。(3)老年人基礎病多，咳嗽、便秘、排尿困難等腹壓增高的不利因素多。其中慢性阻塞性肺疾病、前列腺肥大、糖尿病、營養不良、貧血等增加了術后復發及其他并發癥的風險，影響疝術后的愈合及療效。

在腹股溝疝中股疝占所有腹股溝疝的不到10%，這其中30% ～50%因為嵌頓或絞窄表現為急診疝［3，8］。男性腹股溝疝是女性的9～12 倍，而股疝在女性是男性的4倍，絞窄性腹股溝疝男性多見，而絞窄性股疝女性多見［9］。2/3 的腹股溝疝患者的癥狀是腹股溝區的不適或疼痛;而另外1/3 的病人表現為無癥狀或僅有腹股溝區的無痛性隆起［10］。對于老年人，不論男女其嵌頓和絞窄的風險都是增加的［9］。

精確地判斷嵌頓和絞窄的實際風險比較困難，因為對此類情況實際出現的研究還比較缺乏。對嵌頓和絞窄可以參考的一個間接的指標是急診腹股溝疝修補術的數量，因為急診疝修補術往往是在嵌頓或絞窄時才施行的。有多個研究估計了它發生的概率，在所有疝修補術中7%是急診疝手術。最近有2 個隨機對照研究報道了無癥狀腹股溝疝的嵌頓發生率，在這2 個研究中，無癥狀的疝患者被隨機分為觀察等待組和擇期手術組。觀察等待組的嵌頓發生率2 個研究分別為每年1.8‰和6.25‰［11-12］，這一數據并不能和急診手術率的7%相對應。對這一差異可能的解釋是相當數量的病人并不會因腹股溝疝去就醫或手術，這就導致了總的急診手術/擇期手術比率偏高。所有疝修補的根本原因是合并癥狀以及存在嵌頓絞窄的風險，而這種缺乏證據支持的風險發生概率常被高估，它實際上可能更接近這兩個研究報告中的數據。

嵌頓和絞窄的風險在年齡＞60歲、股疝、病史較短的腹股溝疝患者中會增大。當腹股溝疝發生嵌頓絞窄需手術治療時，其并發癥發生率和死亡率要比擇期手術中所謂的高危患者還要高［13］。增加并發癥發生率和死亡率的危險因素有:年齡＞49 歲、嵌頓絞窄癥狀出現和手術的間隔時間＞12 h、股疝、發生腸壞死、ASA(美國麻醉醫師協會)評級為Ⅲ、Ⅳ級。因此，對于存在高危因素的患者應建議盡早行擇期手術治療。

綜上所述，我們建議當一個無癥狀或輕微癥狀的腹股溝疝患者的病史＞3 月，ASA 評級在Ⅰ～Ⅱ級，可以考慮保守觀察治療。這些患者發生嵌頓的概率很低，即使發生疝嵌頓，無張力修補手術仍可以很安全的施行。對于一個無癥狀或輕微癥狀的腹股溝疝患者的病史＜3月，年齡≤49 歲，ASA 評級在Ⅲ～Ⅳ級，應該建議盡早行擇期手術修補。所有股疝的老年患者都應該建議盡早手術治療。關于急診疝修補術手術方式的選擇和效果評價還需要更多的研究。

對于保守治療的患者，還要重視以下問題。首先，老年患者應該被詳細地告知并理解疝嵌頓的癥狀，以指導患者在癥狀出現時及時就醫。如果醫生認為患者達不到這些要求，就不應該對其采取保守治療。其次，患者來院就醫是否便捷也要考慮其內，要考慮到嵌頓12 h后腸切除的可能性就要增加，所以患者要在這一時間段內能夠及時就醫治療。根據這些證據，對于無癥狀或輕微癥狀的老年腹股溝疝患者進行保守治療是安全的，而且有更好的成本效益。對于嵌頓風險增加的老年患者和急診手術后有較高并發癥發生率和死亡風險的患者不應該采用保守治療。當然，所有這些建議還需要更多前瞻性的研究來完善。

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