老年腹壁切口疝的圍手術期處理

唐健雄 宋曉華

腹壁手術切口疝是腹部手術后常見并發癥之一，其發生率約為2% ～11%。中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組經過一年的努力，翻閱和搜集了大量的資料和臨床證據，又與國內幾十位資深外科專家深入討論，在我國原有的《腹壁切口疝治療方案(2003 修訂搞)》基礎上推出了《中國腹壁切口疝診療指南(2012 年版)》。這個《指南》的出臺將進一步規范我國腹壁切口疝的治療，推動腹壁切口疝治療的不斷發展。

從切口疝的發病原因看，老年人在腹部手術后更易患切口疝。因此，必須對腹壁切口疝的發病機制有一個比較統一的認識，這是指導治療的基礎。腹壁切口疝的病因復雜而多樣，可包括來自病人自身和與手術操作相關兩方面的因素。(1)病人的年齡、體質量、營養狀況等無法改變或不易改變的因素影響著腹壁切口的愈合，如高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素等均不利于手術創傷的恢復，其中包括切口的愈合。(2)手術時切口的縫合關閉操作不當是切口疝的原因之一。(3)術后出現切口的血腫、感染或皮下脂肪無菌性壞死、液化等也是切口疝的誘因。(4)術后的腹脹、腹內壓增高，如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺疾病(COPD)等可影響腹壁切口的愈合，是形成切口疝的因素之一。另一方面在治療過程不能單純考慮局部的修補治療，還要考慮對患者全身綜合情況進行治療，因此圍手術期的處理在整個治療過程中就顯得非常重要。

另外，還有必要重點提出“腹壁功能不全(或喪失)”的概念，這一點對于整個腹壁切口疝的治療過程(而非單純的手術治療，包括圍手術期的處理)是至關重要的。《指南》中是這樣描述的:“腹壁的正常功能是由腹壁的4 對肌肉(腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌)與膈肌共同維持。胸腔和腹腔壓力相互影響和協調，參與并調節呼吸和回心血量等重要的生理過程。當腹壁有缺損(切口疝)時，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。若為小切口疝，腹壁的缺損靠其余的腹肌與膈肌代償。但在胸、腹壓力持續不斷的作用下，隨著病程的延續，切口疝(疝囊容積)逐漸增大。若未獲有效的治療與控制，最終可失代償，腹腔內臟逐步移位進入疝囊。疝囊容積與腹腔容積之比也發生變化，可能對機體的呼吸、循環系統構成威脅，這種狀態稱之為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全(loss of abdominal domain)”。《指南》同時指出:“若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全時，意味手術修補存在較大的風險。因此，需對病人進行充分的術前評估和細致的準備”。怎樣選擇手術的時機、術前的準備、手術方法和術后處理與隨訪，是以外科手段恢復患者的腹壁功能中要全面考慮的問題。

腹壁手術切口疝的治療是一個復雜的過程，尤其是對于疝環最大距離≥10 cm 的巨大腹壁切口疝的修補是一項比較困難的手術。圍手術期的處理是手術成功的一個重要環節，由于圍手術期時間跨度長，患者的年齡大，病情變化各異，有時候甚至病情變化突然，處理不當會帶來嚴重后果。圍手術期處理應該是從預防多器官功能障礙著手，處理可能出現的各種并發癥。

1 術前準備

目前普遍認為術前應該仔細評估患者的全身狀況，包括循環功能、呼吸功能、營養狀況及血糖水平等。

正確評估患者的心功能是一項困難的工作，對于心功能不全的患者，正確評估患者機體液體負荷水平是圍手術期一項重要的任務，能夠防范急性左心功能衰竭、肺水腫的發生。可以通過有創或者無創的方法測定心排量、外周血管阻力等血液動力學參數，評估患者的心功能狀況，特別適用于每一個巨大腹壁切口疝的老年患者。對于腎功能正常的患者，亦可采用較為簡單的方法，即手術前準確地測定24 h 尿量，可以正確評估患者的液體負荷，為手術中尤其是手術后液體平衡創造有利條件。

呼吸功能紊亂的發生可能是因切口疝病變造成腹壁功能不全，使腹肌、腹壓和膈肌在呼吸時無法正常發揮作用，為了避免術后發生嚴重并發癥，術前必須通過適當的呼吸功能試驗和重視血氣水平來評估這些紊亂。患者必須對切口疝手術以及手術后的并發癥有一定的認知程度，在醫生的指導下進行有效的腹腔擴容和腹肌順應性訓練。為手術后的順利康復盡可能創造有利條件。

要充分認識巨大腹壁切口疝修補手術不是一個簡單的腹壁縫合手術，切口疝的修復或腹壁的重建不同于普通開腹切口的閉合，疝內容物還納入腹腔后致腹內壓突然升高而可能出現的呼吸、循環功能的紊亂。無充分準備的疝內容物回納是危險的，可引起進行性呼吸功能不全而致命。因此，手術前應該嚴密檢測呼吸功能，包括常規胸部X 線檢查、肺功能測定及血氣分析等。對有呼吸功能不全患者更應行充分的術前準備，可通過深呼吸進行胸廓及膈肌鍛煉。為防止疝內容物還納腹腔后發生呼吸衰竭及腹腔室間隙綜合征(abdominal cornpartment syndrome，ACS)，術前應適當進行腹腔擴容及腹肌順應性訓練，可在術前2 ～3 周始將疝內容物還納腹腔，用腹帶束扎腹部，并密切觀察呼吸功能，防止突然發生呼吸功能衰竭。對肺部有感染者術前應用抗生素治療。

充分的腸道準備也是非常必要的，往往老年患者術后腸道功能恢復較慢，術后腸脹氣亦可造成腹腔壓力升高，從而導至循環、呼吸功能不全。

巨大切口疝的手術雖然有很大風險，只要準備充分，仍然有相對較高的安全性。

2 手術操作

手術的目的是重建生理性腹腔，從而恢復腹壁的呼吸運動和維持腹壁外形的完整。切口疝的手術原則應是切除疝環周圍所有瘢痕組織，充分游離兩側腹壁組織，以及按正常解剖層次進行縫合。有報道術后感染和炎癥反應和手術操作時間成正比，因此應盡量縮短手術時間。應用補片修補巨大切口疝符合無張力修補疝原則，且手術時間短、創傷小、成功率高，為常用的修補方法。

3 術后處理

手術后處理需要醫生謹慎行事，尤其是巨大切口疝手術后處理需要從多臟器功能維護的角度來認真對待，需嚴密監護，根據心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、尿比重等指標來評估循環負荷狀況。

3.1 預防性抗感染和針對性抗感染策略 抗感染策略需要從兩大方面加以考慮，其一，是手術帶來的影響，國內外學者多主張術前預防性使用抗生素，且應用時間不宜過長。至于抗生素種類的選擇并沒有特別的要求，一般情況腹壁切口疝修補術屬于無菌手術，根據我國衛生部的抗生素使用規范，建議使用一、二代頭孢霉素。其二，是手術后繼發的感染，尤其是肺部感染和腹腔感染。有慢性呼吸道疾病、糖尿病、營養不良等基礎病變的老年患者，是繼發感染的高危人群，應該適當延長抗生素的使用時間，抗生素種類的選擇需要根據感染的部位，同時參考本地區、本醫院、本科室的細菌種類分布以及耐藥情況，合理選擇抗生素。

呼吸道輔助治療可以用鹽酸溴環己胺醇霧化吸入等方法，使得患者的痰液較為稀薄容易咳出。部分患者存在張口呼吸，甚至呼吸睡眠暫停綜合征，對于這部分患者正確的呼吸道護理措施甚至比使用抗生素更加重要，他們需要加強霧化吸入，保持呼吸道的濕潤，使得痰液易于咳出，在沒有腹腔高壓現實危險的情況下，我們建議盡早去除胃管，減輕張口呼吸的程度，但是仍然維持禁食直到排氣、胃腸道功能恢復。

另外控制血糖在合理的水平對于防治感染有益處。

3.2 心、肺功能的監護 成年人呼吸運動是胸式呼吸和腹式呼吸聯合的。巨大切口疝的患者由于疝壓迫引起腹壁肌肉萎縮，加上膈肌運動受限，腹式呼吸受到很大影響。目前修補手術一般都是采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉，術后不應勉強拔除氣管插管，而是用呼吸機支持一段時間，讓患者在手術后最初的困難階段不會因為呼吸力量不夠而缺氧，進而由于過度代償而引起心肺功能衰減。呼吸機支持下的鎮靜、鎮痛治療也較容易，一般應用丙泊酚可以達到理想鎮靜效果，通過鎮痛、鎮靜使得重癥患者處于“休眠”狀態，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創造條件，對呼吸功能也有很大益處。當然氣管插管留置時間過長也是肺部感染的高危因素，需要權衡利弊，一般留置時間不超過48 h，中位時間在24 h 左右。

此外，彈性腹帶的選擇也很重要，由于巨大切口疝的患者手術后腹圍仍然會很大，常規尺碼的腹帶太緊，也會對呼吸運動產生不利影響，120 cm 的大號腹帶以適應不同的患者。

動態性嚴密監測中心靜脈壓、心率、血壓等循環指標，調控補液總量和補液速度以維護心功能，對于嚴重心功能不全甚至心功能衰竭的患者，需要通過有創或無創手段監測心排量，以指導液體輸入，原則是量出為入。如果處理不當，補液量過多，則很可能引起急性肺水腫發生，隨著監護水平的提高，已很少發生心、肺功能衰竭。

手術后出現心律失常是又一項比較常見的并發癥，一般出現在手術后的48 ～96 h，以房顫、房撲多見，雖然治療房顫、房撲以洋地黃類藥物為首選，實際操作中發現靜脈推注西地蘭對于心室率下降作用有限，一般選用胺碘酮(可達龍)靜脈推注加滴注維持，逐漸過渡到口服維持有效的藥物濃度，即可達到良好的效果。

3.3 腹腔壓力的監測 ACS 是由于腹腔內高壓引起的包括心血管系統、肺、腎等多器官功能紊亂的臨床綜合征。有巨大切口疝的老年患者，術后腹腔臟器內壓力可增加兩倍。有研究表明手術后72 h 測得的腹腔壓力相比手術后6 h 的腹腔壓力明顯升高，同樣兩個時段的呼吸頻率和心率也明顯增快。腹腔器官的膨脹對它們的血運及功能有明顯副作用，因此巨大切口疝修補術后發生ACS 的危險性大大增加，加之手術后胃腸功能恢復慢，腸脹氣等因素都將加劇腹腔壓力的升高。在ICU 的患者必須測定腹內壓。

腹腔壓的測定有多種方法，其中經膀胱測定較為簡便、常用。＞15 cmH2O 即為腹腔內高壓，臨床出現癥狀。腹腔內高壓的嚴重程度被分為四級:Ⅰ級為10 ～14 cmH2O，Ⅱ級為15 ～24 cmH2O，Ⅲ級為25 ～34 cmH2O，Ⅳ級為＞35 cmH2O。ACS的臨床表現為有呼吸道阻力增加、肺順應性下降、心輸出量減少、周圍循環阻力增加以及顱內壓增高、少尿甚至無尿。這些都將對心肺功能產生巨大的影響，需加以重視。手術后監測若發現腹腔壓力有升高趨勢，需根據病因加以處理，如切實有效的胃腸減壓可以減輕腹脹的發生，鼓勵患者早期活動也可以加快腸蠕動，必要時可以采用在胃管內注入乳果糖口服液、液體石蠟油等治療措施，輔助以甘油生理鹽水灌腸，讓患者盡快通便。也有報道稱連續性血液凈化(CBR)作為輔助治療手段，被用于治療ACS 并取得了良好效果。總之，對于腹壁切口疝術后的患者，尤其是巨大腹壁切口疝術后的老年患者，需要切實地降低過高的腹腔內壓力。

3.4 腎功能的維護 腹部外科圍手術期合并腎功能不全的危險主要源于病情控制不佳;水、電解質失衡;血壓異常;感染;傷口愈合不良，尤其是處理不當時，手術后圍手術期的風險就會明顯增高。尿量是腎濾過率的直接反映，少尿是急性腎功能不全的表現。當患者手術后出現尿量偏少甚至少尿(＜400 ml/d)時，需要區分是腎前性、腎性、還是腎后性少尿，盲目地使用速尿以達到短期尿量充足的假象是有害的。CBR 對腎性少尿是有效的治療手段，有助于腎功能的恢復。對于血容量缺乏引起的腎前性少尿，病因明確，糾正是較容易的。而比較隱匿的是由于腹腔高壓引起的少尿，其特點是補充血容量和應用利尿劑無明顯的效果，而腹部減壓能夠顯著增加尿量，明顯改善腎功能。在注意尿量的同時，也要關注水、電解質和酸堿平衡的維持，低鉀血癥對于胃腸道功能的恢復不利。并且可能誘發心律失常，應該積極糾正，高鉀血癥更是有危害的，可用25% ～50%葡萄糖和胰島素按2 ∶1 ～4 ∶1靜脈輸入促進糖原合成;同時使用5%碳酸氫鈉和10% 葡萄糖酸鈣10 ～30 ml。當血鉀＞6.15 mmol/L時，需要透析治療。

3.5 引流管 保持引流管通暢是手術后監護治療的重要內容之一，引流的目的是引流積液和血液，如果引流管不暢，必將引起局部創面和傷口感染。巨大切口疝由于手術分離面大，并應用了合成或生物材料，引流液體量遠多于普通切口疝手術，一般要到7 ～10 d，引流量＜30 ml/d 才能拔除。

3.6 圍手術期輸液管理 輸液量的嚴格控制對減少術后并發癥和死亡率是非常重要的。尤其是老年患者對于液體的補充量是更為敏感的。近年來，圍手術期液體療法的選擇引起廣泛的關注。巨大腹壁切口疝修補術后，不可避免地使得腹腔容積在短時間內急劇減少，雖然使用人工補片修補技術可以極大地舒緩腹腔容積減少，但是圍手術期監測和防止腹腔高壓是手術成功的又一個關鍵。術后不恰當的輸液治療會造成腹腔積液，腸壁水腫，是腹腔高壓的一個重要因素。20 世紀50 年代，Moore 率先提出了“限制性輸液”概念，他認為，由于創傷、應激導致抗利尿激素、醛固酮分泌增加，造成水鈉瀦留，所以應該限制輸液。但此理論很快受到了“第三間隙理論”的沖擊，Shires 倡導的“充分輸液”理論大大影響了隨后幾十年的臨床輸液方案。直到2002 年，Lobo 等再次提出“限制性輸液”，此方法才再次被重視。但對于老年患者“限制性輸液”是非常有必要的。

“限制性液體治療方案”需要在嚴密監測病人的生命體征的前提下才能安全地實施，可應用有創動脈壓監測和熱稀釋法脈波指示劑連續心排血量監測(PICCO)等技術，準確監測和記錄血流動力學指標，現代監護設備和監測手段為老年腹壁切口疝的圍手術期安全提供了保障。

腸功能的恢復在巨大切口疝術后的老年病人尤其重要，液體的正平衡可能導致腸壁水腫，腸黏膜屏障受損，腸壁水腫和腹腔滲出會導致腹腔壓力增高，發生腸道細菌毒素移位，增加了圍手術期感染的發生率，甚至引起腹腔室間隔綜合征。

巨大腹壁切口疝患者，尤其是老年患者，在圍手術期進行限制性液體治療，能降低腹腔壓力，減少術后并發癥的發生率，減少死亡率。

綜上所述，腹壁巨大切口疝的手術成功需要多方面的綜合措施，不僅僅是手術操作本身，應該更多從臟器功能維護的角度認真做好圍手術期的綜合防治。