腹壁切口疝的診治新進展

何震宇 韓軍

腹壁切口疝是發生在腹部手術切口位置的疝，是腹腔內組織或器官經由手術切口的潛在間隙或薄弱區域突出于體表所形成的腹壁包塊。隨著腹部手術患者術后生存時間的延長，加之老年患者接受腹部手術的增加，老年人腹壁切口疝的發生率也越來越高［1］。腹壁切口疝一旦發生，無自愈可能，而外科手術修補是切口疝唯一有效的治療手段。近30 年來，隨著修補技術的創新和修補材料的發展，尤其是近年來腹腔鏡技術在切口疝修補中的應用，切口疝的外科治療已發生了革命性變化，然而，腹壁切口疝的發病率和復發率仍居高不下。本文回顧國內外腹壁切口疝診治相關文獻，對近年來切口疝的診治進展做一綜述。

1 腹壁切口疝流行病學資料

腹壁切口疝是腹部手術術后常見的并發癥之一，由于沒有國際通用的標準定義，腹壁切口疝的發病率文獻報道不一。據一項前瞻性報道結果顯示，腹中線切口術后切口疝的發生率為11% ～20%［2-3］，而伴有切口感染的腹壁切口疝發病率為23%［4］，特別是＞70 歲同時合并呼吸和心血管疾病的老年患者更高［5］。Flum 等［6］分析美國國家出院調查(national hospital discharge survey，NHDS)與國家門診手術調查(national survey of ambulatory surgery，NHAS)的數據，估算1996 年美國約進行了97 000 例切口疝修補手術，其中，＜15 歲者不到1%，15 ～44 歲者占15%，45 ～64 歲者占45%，＞65 歲者占39%，而且女性患者較多，占到65%。Cobb等［7］通過對405 例行輔助腹腔鏡手術病人長期隨訪報道輔助腹腔鏡腹部手術術后切口疝的發病率約為10.6%，與開腹手術相近。由此可見，盡管手術技巧和方式不斷改進，但腹壁切口疝的發病率仍然居高不下。此外腹壁切口疝的術后復發率也居高不下，文獻報道切口疝修補術后5 年復發率為12.3% ～15.2%，且隨著術后時間的延長，切口疝的復發率逐漸增加［6，8］。Kingsnorth 等［9］報道腹腔鏡切口疝修補術與開腹疝修補術的術后切口疝復發率無明顯差別。

2 腹壁切口疝病因

最初人們認為腹壁切口疝主要是由于腹膜縫合技術缺陷導致的［10］，但在以后的研究中發現，腹壁切口疝的發生不僅和手術技巧相關，也和病人的全身情況和術后局部因素影響相關。

2.1 手術相關因素 盡管各種手術切口術后均可能發生切口疝，但是以上腹正中切口的發生率居多［11］。Carlson 等［12］通過總結其他文獻結果報道腹部正中切口的切口疝發病率約為10.5%，橫切口的切口疝發病率為7.5%，可見手術切口的選擇對術后腹壁切口疝的發生有一定的影響。文獻報道關閉腹膜最佳的縫合方法為連續縫合，利用不可吸收線縫合可以減少切口疝的發病率［3，13］。基礎研究和臨床實驗均證實縫線長度與切口長度的比值在4 ∶1 ～5 ∶1之間時，發生切口疝的可能性最?。?4-15］。傳統的縫合方法認為針腳距切口邊緣1 cm，每針間距1 cm 是最合適的縫合方法［16］，然而這種傳統的縫合方法正面臨挑戰。新的研究結果表明，由于傳統的針腳距邊緣太遠，可能導致組織壞死或縫線松弛，因此出現切口感染和切口疝的風險增高［17］。在最近的一項臨床隨機對照研究中發現，針腳距離切口較近組(5 ～8 mm)的切口感染率和腹壁疝發生率均低于較遠組(＞10 mm)［18］。這一結果正在一項更大的多中心臨床研究中加以驗證［14］，期待這項結果能夠給腹部切口的縫合方法帶來革命性改變。

2.2 病人相關因素 年老體弱、營養不良、過度肥胖、使用腎上腺皮質激素或合并代謝性疾病等均可能阻礙切口的創傷愈合過程，增加切口疝發生率。在最近的1 篇文章中報道，切口疝病人的膠原蛋白代謝存在以下3 個水平的改變:(1)Ⅰ型前膠原與Ⅲ型前膠原比值降低;(2)膠原蛋白質量降低;(3)間質金屬蛋白酶活化增加從而促進膠原蛋白降解增加［19］。表明病人的膠原蛋白代謝異常與切口疝的發生密切相關。

2.3 術后相關因素 切口感染一直被認為是切口疝發生的首要原因。手術后切口感染者發生切口疝的比例是未感染者的5 倍(23%∶4.5%)［20］。此外，研究表明，腹部術后增加腹內壓的一些疾病，包括術后腸梗阻，術后咳嗽、嘔吐等均可以增加切口疝的發生機會［21］。

3 腹壁切口疝的預防

任何腹部手術都有發生腹壁切口疝的可能，術中提高關閉腹膜時的手術技巧是預防腹壁切口疝發生的首要因素，其次可以通過控制相關危險因素從而減少腹壁切口疝的發生。術前控制一些全身性影響因素，如吸煙、肥胖、營養不良、糖尿病，可以降低腹壁切口疝的發生率。此外，加強術后病人管理，預防切口感染和使腹內壓增加的一些疾病均可以降低切口疝的發生。

4 腹壁切口疝的診斷

4.1 臨床診斷 大多數腹壁切口疝可以通過腹部手術病史和體格檢查診斷。文獻報道＞50%的切口疝發生在初次手術后的前2 年內［22］，典型的臨床表現為原手術切口部位的腹壁包塊，在腹壓增加時突出或增大，多數可被還納而消失。大多可觸及切口下方的腹壁缺損，但具體缺損大小有時臨床上很難確定。大多數腹壁切口疝沒有癥狀，當切口疝急性嵌頓可引起持續性的疼痛，也可以合并腸梗阻的表現，如果疝內容物絞窄，則疼痛持續且劇烈，可引起疝外被蓋的炎癥水腫，表面皮膚潮紅、皮溫升高。

4.2 影像學診斷 B 超是診斷腹壁切口疝最常用的影像學檢查方法，大多數切口疝可以通過B 超檢查確診，但當出現以下情況時，患者為肥胖病人、復發切口疝、嵌頓疝或僅有腹部切口處疼痛而沒有其他臨床表現者，應用CT 檢查除了可以清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小、疝內容物及其與腹腔內臟器的關系外，還可用于評價腹壁的強度與彈性并有助于發現某些隱匿疝和多發疝。

5 腹壁切口疝的分類

目前腹壁切口疝的分類方法國際上還沒有統一標準，國內常用的切口疝分類為:疝環最大徑＜3 cm為小型切口疝，3 ～5 cm 為大型切口疝，＞5 cm 為巨大切口疝。歐洲疝學會近十年來也不斷調整切口疝的分類方法，最新的2008 版切口疝的分類標準分為按位置和大小兩種分類方法，按位置分類可分為中線區(M 區)和側區(L 區)，中線區切口疝根據其位置不同再分為劍突下切口疝(M1 區)，上腹部切口疝(M2 區)，臍部切口疝(M3 區)，臍下切口疝(M4 區)，恥骨上切口疝(M5 區)。側區切口疝根據其位置不同再分為肋緣下切口疝(L1 區)，肋腹部切口疝(L2 區)，髂部切口疝(L3 區)，腰部切口疝(L4 區)。按大小分類采用了Chevrel 的方法，將疝缺損的寬徑作為一個重要的分類標準，同時兼顧缺損的長徑。寬徑(W)定義為疝缺損兩外側緣間的最大水平距離，根據距離大小分為3 個亞類即W1 ＜4 cm，4 cm ＜W2＜10 cm，W3 ＞10 cm。如為多發疝則以最外側的2 個疝缺損外側緣間距為準。長徑(L)定義為疝缺損最頭端緣和最尾緣之間的垂直距離，長徑不分亞類［23］。

6 腹壁切口疝的治療

腹壁切口疝一旦形成，即無自愈可能，小的腹壁切口疝如果不積極治療，隨著腹內壓的增加會逐漸增大，最終可能導致腹壁疝嵌頓或腸梗阻的表現。因此，除少數病人全身情況極差而不得不行保守治療外，切口疝一旦明確診斷，即應積極考慮手術治療。

腹壁切口疝手術方式多種多樣，主要包括單純縫合修補術，人工材料修補術，腹腔鏡人工材料修補術。各種手術方式均有其優缺點，應該根據患者具體情況選擇合適的修補方法。

6.1 單純縫合修補術 適用于缺損直徑＜3 cm 的小型切口疝，或者缺損直徑＜5cm 但直接縫合張力不高的患者。一般采用全身麻醉，也可使用硬膜外麻醉。手術經原手術切口切除瘢痕，進而自疝環邊緣向周圍分離肌筋膜層，游離疝囊，然后選擇相對安全區進腹探查，或者直接經切口切開疝囊進腹，游離腹內黏連，疝囊修剪后直接縫合或作重疊加強縫合，腱膜縫合應該盡量避免張力。文獻報道該方法的術后復發率高達54%，且術后患者疼痛明顯［24］，故該方法目前應用較少。

6.2 人工材料修補術 包括自身材料修補術和人工生物材料修補術2 種，前者因為增加手術創傷且效果不佳，現在已經棄用。目前國內外應用最多的是人工生物材料修補術。與單純縫合術相比，補片修補術的復發率降低［25］，人工合成材料修補的手術方式包括肌前置補片修補法(上置技術，Onlay repair)、腹內放置補片修補法(內置技術，Inlay repair)和肌后筋膜前置補片修補法(下置技術，Sublay repair)。

6.2.1 肌前置補片修補法:即將補片放置于腹直肌前鞘前方修補，手術主要步驟為游離出疝環后全層關閉缺損，在縫合區用一補片覆蓋加固。補片超過缺損緣3 ～5 cm，補片邊緣連續縫合固定。優點是操作簡單且補片與腹腔內容物不直接接觸，從而減少發生腸粘連造成的腸梗阻或腸瘺。缺點是該方法常形成術后皮下漿液腫和切口感染［25］。文獻報道該方法的復發率約為23%［26］。

6.2.2 腹內放置補片修補法:即將補片縫合于腹膜內。優點是該方法術后不易形成血腫且術后感染率低。但由于補片的一個面直接與腹腔臟器接觸補片與臟器間可產生嚴重粘連導致腸梗阻或腸瘺，故該法所用補片為防粘連補片。Hamy等［27］在一項隨機對照臨床研究中報道該方法在治療大型腹壁切口疝時切口感染率僅為4%，腹壁疝復發率僅為3.1%。取得良好效果。然而，這一結果未能在其他相關文獻中得到驗證，de Vries Reilingh等［26］比較了3 種不同修補方法的臨床效果，發現腹內放置補片修補法的復發率為44%，遠比其他2 種方法的復發率高。隨著腹腔鏡切口疝修補技術的普及，開腹內置補片修補法應用越來越少，目前已基本被腹腔鏡技術取代。

6.2.3 肌后筋膜前置補片修補法:即網片放置于腹膜外腹直肌后鞘后方修補。該技術目前是應用最為廣泛的人工材料置入方式。優點為補片緊貼血運豐富的腹直肌后，補片與組織緊密結合而使腹壁永久性固定且皮下血腫發生率及遠期復發率均較低。但該技術操作較復雜且手術創傷也較大。文獻報道該方法的復發率約為12%［26］。

6.3 腹腔鏡人工材料修補術 腹腔鏡下切口疝修補術也屬于腹內修補，20 世紀90 年代首先在美國開始應用，目前在歐美國家已廣泛開展，國內也正逐步開展。腹腔鏡修補術與開腹修補相比，具有創傷小、術后恢復快、傷口感染率低、復發率低等優點。缺點在于腹腔鏡疝修補的費用較高，并且對巨大切口疝的修補效果不理想。Goodney 等［28］在2002 年發表的一篇meta 分析中對比了390 例開腹切口疝修補的患者和322 例腹腔鏡切口疝修補的臨床效果。結果顯示，施行腹腔鏡疝修補組術后并發癥和住院時間均比開腹組減少。Sauerland 等［29］在2011年發表的另1 篇meta 分析中，共納入10 篇臨床隨機對照試驗的880例患者，結果同樣顯示腹腔鏡組的切口感染率和住院時間明顯比開腹組減少，但是發現兩組的切口疝復發率無明顯差別。此外 Bansal等［30］進一步指出，在腹腔鏡疝修補術中使用縫合固定法與使用疝修補器固定法相比，縫合固定法手術費用更低，早期術后疼痛低且術后活動早?？梢姼骨荤R切口疝修補術在臨床應用中取得了良好的效果，但是同時有人指出腹腔鏡疝修補術無法切除原切口瘢痕、冗贅的皮膚以及皮下組織從而無法重建腹壁的功能［31］。

7 特殊類型切口疝(巨大腹壁切口疝)的治療

巨大切口疝指切口疝的橫徑＞10 cm 的切口疝，臨床上對巨大切口疝的治療是一個棘手的問題。因為此類患者的腹壁肌肉條件較差，術后復發率高，且往往合并有多種基礎疾病。巨大切口疝術后最危險的并發癥是還納后可能引發腹腔間室綜合征而導致急性呼吸衰竭。其原因一方面是由于疝內容物回納腹腔后導致了腹腔容積相對減小，使得膈肌上抬，影響了肺通氣;另一方面，術區腹壁疼痛也使患者腹式呼吸減弱，而術后腹帶包扎過緊也可能進一步限制腹式呼吸。為控制這一嚴重術后并發癥，術前行人工氣腹是國外推薦的一種方法。這一方法可以使患者提前適應術后橫膈上移的改變并增加腹部肌肉的順應性，從而減少術后呼吸功能不全的發生。但術前人工氣腹操作復雜且費用較高，國內李基業［32］報道使用腹帶束扎準備2 ～3 周可以達到同樣的效果并且操作簡單費用低廉。腹內放置補片修補法是巨大切口疝較為理想的手術方式，操作簡單，無需過多解剖腹壁肌層。由于補片與腹腔內腹膜固定縫合，使切口處張力明顯降低，有利于傷口愈合和減少術后復發。

綜上所述，腹壁切口疝是各種原因綜合作用下發生的腹部手術后常見的遠期并發癥，一旦發生將逐漸加重，無自愈可能，必須通過手術治療。在各種腹壁疝手術方式中，選擇合適的修補的方法是每個腹部外科醫生必須綜合考慮的問題，有效、安全及復發率低的疝修補是追求的目標。然而任何修補方式都有其一定復發率。因此切實預防腹壁切口疝的發生，正確選擇腹部切口，減輕腹壁組織損傷，提高關腹技術，防治傷口感染是預防切口疝發生的重要步驟。

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