前言——老年肺癌患者的微創(chuàng)治療

鄭世營(yíng)

肺癌是生長(zhǎng)在肺部的惡性腫瘤，多見(jiàn)于中老年人，在北京、上海等一些大城市，其發(fā)病率已占成年人惡性腫瘤發(fā)病率的第一位。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的逐漸加劇，老年肺癌患者數(shù)量將日益增多，所占比例也將更大。與年輕肺癌患者相比，老年肺癌患者的治療不僅需要關(guān)注長(zhǎng)期生存，同時(shí)保持相應(yīng)的生活質(zhì)量、減輕治療對(duì)生活的影響也顯得尤為重要。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的成熟和腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的普及，目前我國(guó)胸外科學(xué)界已經(jīng)達(dá)成共識(shí):年齡不再是肺癌外科手術(shù)的禁忌證，即使是＞80 歲的老年早期肺癌患者，只要心肺功能允許，沒(méi)有全身麻醉和開(kāi)胸手術(shù)禁忌證，就可以通過(guò)微創(chuàng)外科技術(shù)安全完成肺切除手術(shù)，從而達(dá)到根治肺癌的目的。另外，如果高齡肺癌患者同時(shí)合并嚴(yán)重高血壓、急性心肌梗死或重度糖尿病，不適宜馬上進(jìn)行手術(shù)，也可以先在綜合醫(yī)院相關(guān)學(xué)科積極治療合并疾病，待合并疾病控制穩(wěn)定后再安排擇期手術(shù);有些病人還可以先做術(shù)前新輔助化療或靶向治療，在治療合并疾病的同時(shí)又能有效地控制腫瘤不要進(jìn)展。

1992 年，在美國(guó)最先出現(xiàn)了全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)技術(shù)。這種技術(shù)是在內(nèi)窺鏡的基礎(chǔ)上，借助胸部?jī)蓚€(gè)1.5 cm 的切口和一個(gè)4 cm的小切口完成全部的手術(shù)操作，不需要撐開(kāi)肋骨。整個(gè)操作過(guò)程中不干擾患者的肋骨，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，是真正的微創(chuàng)手術(shù)。最近幾年，隨著世界范圍內(nèi)胸腔鏡技術(shù)的普及，以及胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富，全胸腔鏡下的肺葉切除很快成為風(fēng)靡全球的富有挑戰(zhàn)性的胸外科新技術(shù)。2006 年，全美胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的比例上升到了20%。專(zhuān)家預(yù)計(jì)，未來(lái)5 年，全美的肺癌手術(shù)將有60%左右在胸腔鏡下完成;2006 年，胸腔鏡手術(shù)第一次被寫(xiě)入美國(guó)NCCN 肺癌診療指南，成為早期肺癌治療首選的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。可見(jiàn)，全胸腔鏡肺葉切除治療肺癌已成定論，不再是問(wèn)題了。到2007 年，通過(guò)大量的病例已經(jīng)證實(shí):肺葉切除能否通過(guò)胸腔鏡進(jìn)行已不再存在疑問(wèn)，全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的安全性不再存在疑問(wèn)，這種手術(shù)是否適合肺癌的治療已不再是疑問(wèn)，這種手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)比較是否具有優(yōu)勢(shì)也不再是疑問(wèn)。90年代初，王俊等首先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展電視胸腔鏡手術(shù)，并完成了國(guó)內(nèi)大多數(shù)疾病的第一例胸腔鏡手術(shù)，經(jīng)過(guò)近10 年的發(fā)展，由他們完成的胸腔鏡手術(shù)，其手術(shù)難度和數(shù)量居國(guó)內(nèi)第一，由此積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)15 年的病例積累證實(shí)，胸腔鏡手術(shù)治療肺癌與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)方法相比，無(wú)論是腫瘤切除的徹底、淋巴結(jié)清掃的完全還是術(shù)后長(zhǎng)期生存率都沒(méi)有明顯差異，證明胸腔鏡手術(shù)是一種徹底的肺癌根治性手術(shù);與開(kāi)胸手術(shù)相比，全胸腔鏡手術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率明顯降低，證明它也是一種非常安全的手術(shù)方式;胸腔鏡手術(shù)后，病人疼痛輕、對(duì)止痛藥的依賴(lài)性低，術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、肌肉力量恢復(fù)快，術(shù)后胸廓不變形、肩關(guān)節(jié)功能受影響小、美觀影響小，這些都是微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)為患者帶來(lái)的真正福音。

“微創(chuàng)”是涵蓋于整個(gè)手術(shù)過(guò)程的理念，在全腔鏡下完成非小細(xì)胞肺癌的根治手術(shù)基礎(chǔ)上，如何依據(jù)患者年齡及影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)施個(gè)體化微創(chuàng)手術(shù)治療，是近年來(lái)非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的焦點(diǎn)。目前，隨著高齡、早期小肺癌患者的日益增多，在切口微創(chuàng)化的前提下，肺組織切除范圍微創(chuàng)化及淋巴結(jié)清掃范圍微創(chuàng)化的概念也被越來(lái)越多的學(xué)者所重視。對(duì)于老年患者而言，肺組織切除范圍的微創(chuàng)化——肺段切除術(shù)，可以在切除腫瘤的同時(shí)，盡可能多地保留患者肺功能儲(chǔ)備，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

國(guó)內(nèi)外電視胸腔鏡下肺部手術(shù)的適應(yīng)證是:

(1)Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期肺癌，支氣管鏡檢未見(jiàn)腫瘤，不能累及胸壁及有縱隔的浸潤(rùn)，胸膜無(wú)轉(zhuǎn)移。

(2)術(shù)前檢查肺門(mén)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，縱隔有腫大的淋巴結(jié)并非手術(shù)的禁忌證，但術(shù)前須行縱隔鏡檢查。

(3)自身一般情況好，能耐受單肺通氣、無(wú)近期心肌梗死和嚴(yán)重出血傾向等。

(4)直徑＜4 cm 位于周邊的孤立轉(zhuǎn)移病灶。

(5)未行術(shù)前放療，無(wú)嚴(yán)重的胸腔粘連。

(6)部分高齡、并發(fā)癥多，肺功能不耐受傳統(tǒng)肺葉切除者。

(7)其他肺部惡性疾病:如肺轉(zhuǎn)移癌。

(8)肺良性疾病:肺大泡、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、肺良性腫瘤等。

總之，隨著老齡化社會(huì)的加劇，我國(guó)的老年肺癌患者數(shù)量也將日益增多。而微創(chuàng)治療以其種種優(yōu)點(diǎn)，將給老年肺癌患者帶來(lái)福音。