翼狀胬肉手術(shù)療效的前瞻性研究

包永琴，郭從容，董白霞，楊 欣，衛(wèi)玉彩

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北石家莊 050000）

翼狀胬肉手術(shù)療效的前瞻性研究

包永琴，郭從容，董白霞，楊 欣，衛(wèi)玉彩

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北石家莊 050000）

目的 比較單純性翼狀胬肉切除、翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素C以及翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜移植對(duì)原發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效和安全性。方法140例（144眼）翼狀胬肉患者隨機(jī)分為3組，A組44眼行單純性翼狀胬肉切除術(shù)，B組52眼行翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素術(shù)，C組48眼行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離結(jié)膜移植術(shù)。術(shù)后隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，比較各組術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況。結(jié)果A組44眼中16眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率36.36％；B組52眼中16眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為30.78％；C組48眼中2眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.17％。A組與C組復(fù)發(fā)率比較（χ2= 15.122，P＜0.05）、B組與C組復(fù)發(fā)率比較（χ2=11.968，P＜0.05）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論自體游離結(jié)膜移植可有效地降低翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率，是目前較理想的手術(shù)方法。

翼狀胬肉；絲裂霉素；結(jié)膜；移植

翼狀胬肉是一種常見(jiàn)的眼表疾病。除影響美觀外，還可因其使角膜散光增加和直接長(zhǎng)入角膜瞳孔區(qū)而導(dǎo)致視力下降［1-3］。其治療以手術(shù)為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)是目前面臨的一個(gè)難題。本研究觀察不同翼狀胬肉手術(shù)切除方法的復(fù)發(fā)率并進(jìn)行隨訪(fǎng)比較，旨在尋求最佳的治療翼狀胬肉的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年11月—2010年11月我科門(mén)診原發(fā)性翼狀胬肉患者140例144眼在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)。其中男性54例56眼，女性86例88眼，年齡36～80歲，平均（55.4±8.6）歲；靜止期翼狀胬肉56眼，活動(dòng)期88眼。隨機(jī)分為A組44眼行單純翼狀胬肉切除術(shù)，B組52眼行翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素術(shù)，C組48眼行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離結(jié)膜移植術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組：從胬肉頸部剪開(kāi)球結(jié)膜、剪斷胬肉，伸入虹膜回復(fù)器逆行鈍性分離胬肉頭部，刮除角膜表面殘余胬肉組織，剪除創(chuàng)緣球結(jié)膜下少量增生組織，用10-0尼龍線(xiàn)固定結(jié)膜于淺層鞏膜上，留有3～4mm鞏膜暴露區(qū)。

1.2.2 B組：從胬肉頸部剪開(kāi)球結(jié)膜、剪斷胬肉，分離胬肉體部并暴露出鞏膜，將浸有0.4g/L絲裂霉素C的棉片（5mm×4mm）置于暴露的鞏膜面及球結(jié)膜筋膜下3min，生理鹽水250mL沖洗，伸入虹膜回復(fù)器逆行鈍性分離胬肉頭部，刮除角膜表面殘余胬肉組織，剪除創(chuàng)緣球結(jié)膜下少量增生組織，用10-0尼龍線(xiàn)固定結(jié)膜于淺層鞏膜上，留有3～4mm鞏膜暴露區(qū)。

1.2.3 C組：前部分操作同翼狀胬肉單純切除術(shù)，后于同側(cè)眼上方角膜緣后0.5～1mm取與鞏膜裸區(qū)大小相當(dāng)?shù)那蚪Y(jié)膜，將移植片角膜緣側(cè)對(duì)準(zhǔn)胬肉切除術(shù)處的角膜緣，用10-0尼龍線(xiàn)間斷縫合植片與周?chē)Y(jié)膜。

1.3 術(shù)后處理：給予0.5％左氧氟沙星滴眼液、氧氟沙星眼膏、人工淚液滴眼。術(shù)后常規(guī)裂隙燈檢查及視力檢查，記錄角膜上皮修復(fù)情況、角膜透明度、植片與植床的愈合固定情況，角膜上皮修復(fù)后換用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，2次/d，用完1支即停藥。術(shù)后10～14d拆線(xiàn)，隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，平均（18.2±2.5）個(gè)月。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)［4-5］：①痊愈，手術(shù)區(qū)光滑、潔凈，結(jié)膜平整無(wú)充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋光滑，無(wú)新生血管及胬肉組織增生；②復(fù)發(fā)，結(jié)膜明顯充血肥厚，角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉肉增生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率：隨訪(fǎng)至24個(gè)月時(shí)，A組44眼中16眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為36.36％；B組52眼中16眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率30.78％；C組48眼術(shù)后2眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.17％。3組間術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.507，P＜0.05）。術(shù)后復(fù)發(fā)率兩兩比較，A組與C組比較（χ2=15.122，P＜0.05）、B組與C組比較（χ2=11.968，P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.336，P＞0.05）。

2.2 手術(shù)時(shí)間：A組手術(shù)時(shí)間10～15min，B組15～20min，C組25～35min。

2.3 取材處結(jié)膜傷口：術(shù)眼上方取材處結(jié)膜傷口術(shù)后4～7d被新生上皮覆蓋，無(wú)瘢痕形成。

2.4 角鞏膜創(chuàng)面：術(shù)后2～5d內(nèi)角膜上皮完全修復(fù)，熒光素染色陰性，但B組術(shù)后角膜上皮完全覆蓋較其他2組多2～3d；術(shù)后1周內(nèi)3組結(jié)膜均充血，手術(shù)創(chuàng)面組織及植片輕度水腫；術(shù)后10～14天拆除少量未脫落的結(jié)膜縫線(xiàn)，見(jiàn)原翼狀胬肉切除部位鞏膜被健康結(jié)膜上皮覆蓋。

2.5 并發(fā)癥：術(shù)后隨訪(fǎng)24個(gè)月，3組未發(fā)生瞼球粘連、鞏膜壞死的嚴(yán)重并發(fā)癥，各組均未見(jiàn)其他術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

翼狀胬肉為結(jié)膜組織的纖維血管膜過(guò)度生長(zhǎng)，進(jìn)而長(zhǎng)入角膜的一種良性增殖性病變，原因不明，可能與紫外線(xiàn)、風(fēng)沙、陽(yáng)光等長(zhǎng)期刺激有關(guān)［1，3，6］。其治療的主要方法是手術(shù)切除。

傳統(tǒng)的單純翼狀胬肉切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，文獻(xiàn)報(bào)告高達(dá)23％～75％［1］，本研究顯示其復(fù)發(fā)率為36.36％，因此，我們認(rèn)為應(yīng)盡量避免行單純性翼狀胬肉切除術(shù)。

絲裂霉素C是一種抗腫瘤藥物，可使細(xì)胞的DNA解聚，抑制增生細(xì)胞的復(fù)制，有效抑制成纖維細(xì)胞的增生，從而抑制纖維血管組織向鞏膜及角膜緣生長(zhǎng)，防止胬肉復(fù)發(fā)。術(shù)中絲裂霉素C的應(yīng)用大大降低了翼狀胬肉的復(fù)發(fā)［7-8］，為減少絲裂霉素C的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)防止胬肉切除區(qū)以外結(jié)膜及角膜組織的接觸絲裂霉素C，嚴(yán)格掌握其使用時(shí)間、濃度，用藥后徹底沖洗也極為重要。本研究B組術(shù)中應(yīng)用0.4g/L的絲裂霉素C，翼狀胬肉復(fù)發(fā)率為30.78％，雖低于行傳統(tǒng)手術(shù)的A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。絲裂霉素C對(duì)正常上皮有抑制作用，還可引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥如鞏膜壞死［9］、感染性鞏膜炎、角膜穿孔和眼內(nèi)炎等［8］。本研究B組術(shù)后角膜上皮完全修復(fù)較其他2組多2～3d，眼部刺激癥狀最重，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，但未發(fā)生以上其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究C組采用自體帶近角鞏膜緣的游離結(jié)膜移植，將移植片角膜緣側(cè)對(duì)準(zhǔn)胬肉切除術(shù)處的角膜緣，可重建和修復(fù)角膜緣上皮組織，恢復(fù)干細(xì)胞數(shù)量與功能，恢復(fù)角膜正常的眼表結(jié)構(gòu)與功能，并阻止結(jié)膜上皮和新生血管長(zhǎng)入角膜［10］，還可使已經(jīng)形成的角膜血管退化、萎縮，它在維持角膜上皮完整、角膜創(chuàng)傷的愈合和維持角膜透明性等方面具有重要的作用，從而達(dá)到阻止翼狀胬肉復(fù)發(fā)的目的；同時(shí)與傳統(tǒng)的角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)比較，前者對(duì)自身的角膜緣無(wú)損傷，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后上方結(jié)膜創(chuàng)面恢復(fù)快，不留瘢痕，為以后白內(nèi)障和青光眼等重要內(nèi)眼手術(shù)預(yù)留了較小損傷的區(qū)域。本研究術(shù)后隨訪(fǎng)24個(gè)月，C組僅有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.17％，明顯低于傳統(tǒng)的單純翼狀胬肉切除術(shù)和翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素術(shù)，是目前較理想的手術(shù)方法。但對(duì)于范圍大的胬肉，因供區(qū)受限制，施行該手術(shù)受到限制。

綜上所述，我們認(rèn)為翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離結(jié)膜移植術(shù)是目前值得推廣的手術(shù)方式，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用，復(fù)發(fā)率低［5，10］，角膜上皮愈合好，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。而翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素術(shù)不能明顯降低其復(fù)發(fā)率，且可能會(huì)增加手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥如鞏膜壞死等風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)提倡，但對(duì)于復(fù)發(fā)病例，可酌情用絲裂霉素C聯(lián)合自體游離結(jié)膜移植。單純翼狀胬肉切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)盡可能少做。本研究3組病例樣本量不大，最好能進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)研究。

［1］REZVAN F，HASHEMIH，EMAMIAN MH，et al.The prevalence and determinants of pterygium and pinguecula in an urban population in Shahroud，Iran［J］.Acta Med Iran，2012，50（10）：689-696.

［2］葛堅(jiān)，趙家良，黎曉新.眼科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：166.

［3］李兆瑞，劉二華.原發(fā)性翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制和治療新進(jìn)展［J］.國(guó)際眼科雜志，2012，12（4）：660-663.

［4］李慶和，胡長(zhǎng)娥，李岳美，等.優(yōu)化翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的臨床研究［J］.國(guó)際眼科雜志，2013，13（1）：118-120.

［5］倪愛(ài)平，江利紅，周丹.翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)的臨床分析［J］.國(guó)際眼科雜志，2012，12（3）：560-561.

［6］劉利莉，王文田，張豐，等.張家口市赤誠(chéng)縣農(nóng)村老年居民翼狀胬肉的流行病學(xué)調(diào)查［J］.國(guó)際眼科雜志，2013，13（1）：153 -155.

［7］薛冰，秦艷，李筱芹.羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C治療翼狀胬肉［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（2）：206-207.

［8］BEKIBELE CO，ASHAYE A，OLUSANYA B，et al.5-fluorouracil versus mitomycin C as adjuncts to conjunctival autograft inpreventing pterygium recurrence［J］.Int Ophthalmol，2012，32（1）：3-8.

［9］ZAKY KS，KHALIFA YM.Efficacy of preoperative injection versus intraoperative application of mitomycinin recurrent pterygium surgery［J］.Indian JOphthalmol，2012，60（4）：273-276.

［10］周雅麗，底煜，楊宏偉，等.自體結(jié)膜瓣移植治療翼狀胬肉的臨床觀察［J］.國(guó)際眼科雜志，2012，12（4）：784-785.

（本文編輯：劉斯靜）

PROSPECTIVE STUDY ON EFFICACY OF PRIMARY PTERYGIUM THAT UNDERWENT SURGERY

BAO Yongqin，GUO Congrong，DONG Baixia，YANG Xin，WEIYucai
（Department of Ophthalmology，the Second Hospital of HebeiMedical Uniuersity，Shijiazhuang 050000，China）

Objective To compare the safety and efficacy of simple pterygium excision vs mitomycin C（MMC）application and conjunctival autograft for treating primary pterygia.M ethods One hundred with forty-four eyes were random ly divided into three groups：simple pterygium excision group（group A，44 eyes），MMC application group（group B，52 eyes）and conjunctival autograft group（group C，48 eyes）.All patients were followed up for 6-24 mouths，then the recurrence rates were compared. Results The recurrence rate was 36.36％（16 of 44 eyes recurred）in group A，30.78％（8 of 52 eyes recurred）in group B，and 4.17％（2 of48 eyes recurred）in group C，therewere significant difference in recurrence rate between group A and group C（χ2=15.122，P＜0.05），and also between group B and group C（χ2=15.122，P＜0.05）.Conclusion Conjunctival autograft is an effective treatment for preventing recurrence following pterygium excision.

pterygium；mitomycin；conjunctiva；transplantation

R777.33

A

1007-3205（2013）11-1403-03

2013-09-16；

2013-11-11

包永琴（1967-），女，貴州遵義人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事角膜病等眼表疾病的診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.015