碳酸鋰中毒心肺復蘇后1例在ICU期間的護理

魯海飛，封秀琴

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

鋰鹽是治療精神病的主要藥物之一，其安全范圍較窄，治療量和中毒量比較接近［1］，易致中毒。文獻報道［2］，血鋰鹽藥物濃度＞1.4mmol／L即可出現中毒，一般情況下中毒程度與鋰鹽濃度呈正相關，鋰鹽濃度1.4～2.0mmol／L為輕度中毒，鋰鹽濃度2.1～2.5mmol／L為中度中毒，鋰鹽濃度＞2.5mmol／L為重度中毒。鋰鹽中毒癥狀有腦病綜合征、多尿、腎衰竭、電解質紊亂、脫水、循環衰竭、昏迷，甚至死亡［3］。2011年7月，本院收治1例重度碳酸鋰中毒患者，行血液透析治療中突發心搏驟停、意識不清，立即予心肺復蘇，5min后恢復竇性心律，現將在ICU期間的護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，78歲。因反復發作性興奮、癥狀加重1d，于2011年7月15日入院。患者10余年前確診為躁狂癥，先予安乃靜治療，后改用碳酸鋰治療。10d前因倦睡、食欲差、雙手細顫，在當地醫院就診，碳酸鋰用量由250mg／d增至500mg／d，入院前1d再次出現雙手震顫、雙腿發抖、步態不穩。入院查體：意識清，肌張力偏高，頸抗明顯，血鋰濃度4.58mmol／L，確診為重度碳酸鋰中毒，急診行血液透析，透析治療20min后患者心率突然降至20次／min，呈室性心律，血壓85／34mmHg，意識不清，即行心肺復蘇、胸外心臟按壓，5min后恢復竇性心律，血壓仍低，予多巴胺、阿拉明維持血壓，異丙腎上腺素小劑量維持使用。入住ICU后予輸液、化痰、營養心肌及支持治療，第1天查血鋰濃度3.6mmol／L，血鈉152.0mmol／L，肌酐98μmol／L，肌 酸 激 酶 177U／L，白 細 胞 計 數10.7×109／L；第2天查血鋰濃度2.5mmol／L，血鈉150.9mol／L，肌 酐 90μmol／L，肌 酸 激 酶145U／L，行第2次血液透析治療，過程順利，血壓123／78mmHg，心率70～112次／min，為竇性心律，停用多巴胺、阿拉明及異丙腎上腺素；第3天查血鋰濃度1.1mmol／L，停血液透析，但患者仍嗜睡，檢查不配合；第6天，血鋰濃度1.0mmol／L，血鈉147.2mmol／L，肌酐 88μmol／L，肌酸激 酶150U／L，意識模糊，生命體征穩定，拔除血液透析置管，轉入普通病房治療。入普通病房第2天，患者意識轉清，查血鋰濃度0.9mmol／L，血鈉143mmol／L，肌酐79μmol／L，肌酸激酶151U／L，白細胞計數10.7×109／L，繼續予抗感染、營養心肌等治療，于2011年8月1日康復出院。

2 護 理

2.1 密切觀察病情變化

2.1.1 神經系統監測 由于血腦之間鋰的轉換率較低，腦中鋰鹽藥物濃度下降較血中慢，故腦部癥狀改善的速度往往滯后于血鋰濃度下降的速度，鋰中毒癥狀在鋰鹽藥物濃度＜1.0mmol／L時仍可能存在，一般在停藥7～30d才逐漸消失［4］。遵醫囑定時檢測血鋰濃度；嚴密觀察患者意識、瞳孔、肌力等變化，關注患者臨床癥狀的改善情況，通過讓患者回答問題、肢體運動和對疼痛刺激的反應判斷意識狀態［5］，護士每小時查看患者瞳孔變化，及時評估患者意識變化。本例患者入院第3天血鋰濃度降至1.1mmol／L，但仍嗜睡，腦病癥狀未改善，第7天后意識逐漸好轉。

2.1.2 循環系統監測 鋰中毒可損害心臟及傳導系統，導致較嚴重的心電圖改變及循環衰竭［6］，出現T波改變、陣發性束支阻滯、房室傳導阻滯及竇房結功能紊亂。持續心電監護，密切觀察心律、心率、血壓、呼吸頻率及型態、血氧飽和度、模擬導聯心電圖等的變化，注意有無惡性心律失常發生；嚴密監測中心靜脈壓，指導靜脈輸液的量及速度，嚴防血容量過多而誘發心力衰竭；每日復查心肌酶譜，當心肌酶譜顯著高于正常值，立即報告醫生。本例患者入ICU后，為患者行鎖骨下靜脈置管，以保證液體輸入，同時置入換能器持續中心靜脈壓監測，予微泵靜脈注射多巴胺4～20mg／h及阿拉明2～10mg／h，每15～30min測血壓1次，根據血壓變化及時調整藥物使用速度，患者在ICU住院期間，僅出現竇性心動過緩，無惡性心律失常發生。

2.1.3 出入量和生化指標監測 碳酸鋰主要經腎排泄，其排泄速度因人而異，與血漿內Na＋有關，血鈉高則鋰鹽濃度低，反之則升高［4］。密切監測24h出入量，以指導補液，防止因補液不當影響心、腎等臟器功能；入ICU后開始3d，血生化指標檢測2次／d，根據檢測結果及時補充電解質，之后1次／d檢測血生化指標，如有異常，及時處理后復查；每日監測血鋰濃度、腎功能，根據尿量補鉀。本例患者每天輸注2 000～3 000ml液體，靜脈滴注5%碳酸氫鈉250ml 2次／d堿化尿液，促進鋰鹽排出，ICU住院期間患者出入量基本平衡，血鈉147.2～152mmol／L，血鉀3.8～5.5mmol／L。

2.2 感染的預見性護理 碳酸鋰中毒患者因意識不清、胃腸道反應、吞咽困難、長時間臥床、活動減少，使呼吸道分泌物積聚肺內不易咳出，加之留置導尿，增加了肺部感染、尿路感染的風險。每2h為患者翻身、叩背1次，痰液黏稠時予霧化吸入，咳嗽無力時用吸引器吸痰；做好導尿管護理，尿道口使用5%PVP-I擦拭2次／d，膀胱沖洗2次／d，保持導尿管引流通暢，避免折疊、扭曲。本例患者在ICU期間均留置導尿，無尿路感染及肺部感染發生。

2.3 飲食護理 患者因意識障礙，不能自行進食，予鼻飼營養液，以供給機體營養。用腸內營養輸注泵持續勻速泵入能全力，量由每天500ml逐漸增加至1 000ml，開始泵入速度40～80ml／h；每次鼻飼前回抽胃內殘留液，若殘留量＞100ml暫停泵入；每4h檢查胃內潴留情況，并用30ml溫開水脈沖式沖管1次，防止鼻飼管堵塞，當胃內潴留液量為30～50ml時泵入速度減至30ml／h，如果胃內潴留液＞50ml，暫停鼻飼2h，根據胃內潴留情況決定是否再次開始泵入營養液；藥物及營養液輸入前后以10～30ml溫水沖洗鼻飼管，減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險，一旦發生堵管，立即用20ml注射器抽溫開水反復沖吸；鼻飼期間定時聽診腸鳴音，4～6h聽診1次，以確定有無胃動力缺乏［7］。患者意識轉清能自行進食時，給予清淡、易消化的半流質，并提醒患者慢慢下咽，以防噎食，督促患者每日食入量不得少于3 000ml，保證營養的攝入，鼓勵患者多飲水，以淡鹽水為主，每日進食鹽不少于3g，以保證水和電解質的平衡，同時也有利于鋰鹽排出。本例患者入ICU第1天予留置鼻腸管，第2天鼻飼能全力500ml，第3天開始鼻飼能全力1 000ml，未發生胃內潴留及鼻腸管堵塞，7d后能自行進食。

2.4 安全護理 本例患者因意識障礙，予加用床欄，以免發生墜床；因置有鎖骨下靜脈置管、鼻腸管及導尿管，妥善固定各種管道，防止移動、滑脫［8］，并采取保護性約束，使用自制棉手套約束患者雙手，約束前向家屬解釋，取得家屬的理解、配合，各導管位置與手的位置相距至少保持10cm，每30min檢查約束肢體有無滑脫，為防止因約束發生壓瘡，每小時放松約束1次，每次5～10min。經執行保護性措施及嚴密監護，無意外墜床、拔管、壓瘡等發生。

3 小 結

碳酸鋰中毒心肺復蘇后在ICU期間護理重點是觀察病情變化，嚴密監測神經系統、循環系統、出入量及生化指標，做好感染的預見性護理，重視飲食護理，加強安全護理，提高疾病救治效果。

［1］古恒，汪仲春，陳勤，等.碳酸鋰與抗精神病藥合用中毒四例［J］.臨床誤診誤治，2007，20（12）：84.

［2］熊朝磊，楊立川，付平，等.連續性腎替代療法治療重度碳酸鋰中毒1例［J］.臨床薈萃，2010，25（21）：1924-1925.

［3］凌藝蘭.長期服用碳酸鋰致慢性中毒［J］.藥物不良反應雜志，2009，11（3）：196-197.

［4］沈漁邨.精神病學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2005：703-708.

［5］白文靜，蔡敏克，王超男.可逆性后部白質腦病綜合征12例的護理［J］.護理與康復，2010，9（5）：412-413.

［6］李雙喜.碳酸鋰中毒致死1例［J］.臨床薈萃，2011，26（7）：625.

［7］鄶華，劉艷萍，劉紅敏.營養泵在人工氣道患者腸內營養中的應用［J］.護士進修雜志，2006，21（5）：473-474.

［8］金茜茜.顱腦外傷患者躁動的觀察及護理［J］.護理與康復，2010，9（10）：860-861.