改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的安全護(hù)理改進(jìn)

吳英俊，陳肖敏，吳王芳，高 力，王建彪

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

手術(shù)切除是甲狀腺疾病的主要治療方法，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)都會(huì)在患者頸部留下一條很長(zhǎng)的瘢痕。經(jīng)前頸部單一小切口入路機(jī)械牽張法成腔內(nèi)鏡或內(nèi)鏡輔助下行甲狀腺手術(shù)，是一種新的微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)術(shù)式，由意大利醫(yī)生 Miccoli最早提出［1］，本院對(duì)經(jīng)典的Miccoli術(shù)式進(jìn)行了改良和創(chuàng)新，使該術(shù)式的操作難度大幅下降、手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大、手術(shù)安全性和微創(chuàng)美容效果提高，并命名為改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)［2-4］。作為一種全新的手術(shù)操作模式，目前尚缺乏手術(shù)護(hù)理配合和安全護(hù)理方面的深入研究和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。筆者在對(duì)改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的護(hù)理配合中，針對(duì)安全護(hù)理要求提出相應(yīng)改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年7月至2011年8月，在本院接受改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)治療患者630例，男127例，女503例；年齡18～66歲，平均年齡43歲；甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫220例，甲狀腺癌410例。

1.2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介 全身麻醉后，置患者于仰臥、頭后傾頸輕度過伸位，常規(guī)包頭，消毒鋪巾；采用定點(diǎn)測(cè)量壓痕法［5］，做標(biāo)準(zhǔn)前下頸線弧型切口，長(zhǎng)2.0～4.0cm（根據(jù)患者頸部特征和腫塊大小確定），切開皮膚、皮下組織，向上及下翻瓣，切開白線，牽分帶狀肌，顯露甲狀腺峽部；采用 WSM-I型建腔器于帶狀肌下建立手術(shù)腔室［6］，置入內(nèi)鏡，以超聲刀為主，圓頭吸引器、高頻電刀和扁桃體鉗等器械為輔，于內(nèi)鏡放大視野下行手術(shù)操作。

1.3 安全護(hù)理改進(jìn)措施

1.3.1 電刀筆頭保護(hù)套的研制 高頻電刀筆頭裸露的金屬段長(zhǎng)約2.5cm，為減少術(shù)中電刀對(duì)切口及周圍組織的灼傷，筆者研制了電刀筆頭保護(hù)套。選用5號(hào)半輸液針，剪取其連接頭端的一小段（約2.5cm）套于電刀筆頭上，使電刀筆頭頭端金屬露出約0.4cm左右，同時(shí)將連接頭帽端旋入電刀藍(lán)色橡膠絕緣層內(nèi)約0.3cm。

1.3.2 眼睛保護(hù)措施的改進(jìn) 全麻患者的眼睛容易引發(fā)暴露性角膜炎［7］，改良 Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)中各項(xiàng)操作難免會(huì)觸及患者眼部，增加術(shù)后眼部并發(fā)癥的發(fā)生。因此，術(shù)前和術(shù)中做好眼睛保護(hù)十分重要。筆者采用3L輸液小敷貼（6cm×7cm）2張，全麻后閉合患者上下眼瞼，將小敷貼分別貼于雙眼，同時(shí)將3L敷貼中部正方形較厚的柔軟海綿區(qū)正對(duì)于患者上下瞼皮膚，外加無菌大方巾包裹患者鼻根以上部分；手術(shù)中注意對(duì)WSM-I型建腔器的位置固定，避免對(duì)患者眼部觸壓；手術(shù)結(jié)束后打開無菌方巾，再輕柔地揭去眼瞼上方的小敷貼。

1.3.3 切口保護(hù)的改進(jìn) 改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)由于切口小、器械進(jìn)出工作腔室頻繁和大部分操作于內(nèi)鏡下完成，術(shù)者不易觀察到操作器械對(duì)皮緣的觸碰情況，易出現(xiàn)切口周圍皮膚灼傷和牽拉傷，嚴(yán)重者影響切口愈合，導(dǎo)致術(shù)后切口瘢痕增生，降低患者對(duì)手術(shù)的滿意程度。筆者提出：采用1%腎上腺素8gtt＋等滲鹽水50ml混合，于切口皮下注射后再切開皮膚和皮下組織，從而達(dá)到收縮血管、減少皮緣出血，減少切口制備過程中電刀對(duì)皮緣的燒灼止血次數(shù)；醫(yī)生切口入路制備完成后，采用3L輸液6cm×7cm敷貼內(nèi)的靜脈針固定條（1張敷貼內(nèi)有2條固定條），用4條以菱形方式貼于切口周圍，并用4-0可吸收線將敷貼和皮膚縫合，術(shù)中對(duì)切口周圍皮膚起到很好的保護(hù)作用。

2 結(jié) 果

630例均順利完成手術(shù)。術(shù)中未發(fā)生電刀筆頭保護(hù)套脫落、保護(hù)套頭端高溫?zé)栖浕F(xiàn)象；切口皮緣輕度灼傷16例（2.54%）、中度灼傷5例（0.79%），均為超聲刀刀頭工作中長(zhǎng)時(shí)間接觸皮緣熱量透過敷貼，或是刀頭灼燙破敷貼后引起皮緣燙傷；術(shù)后未出現(xiàn)暴露性角膜炎、結(jié)膜炎、眼周疼痛等并發(fā)癥。

3 體 會(huì)

3.1 使用電刀筆頭保護(hù)套的優(yōu)點(diǎn) 改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，由于切口小、手術(shù)操作腔室小和操作點(diǎn)周圍神經(jīng)和甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)多，術(shù)中電刀筆頭裸露的金屬易燒灼誤傷操作點(diǎn)周圍的重要結(jié)構(gòu)和切口周圍皮緣，增加喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，并且影響術(shù)后切口美觀，增加瘢痕增生的概率。因此，研制合適的電刀筆頭保護(hù)套對(duì)于手術(shù)操作極為重要。程麗霞和薛水蘭［8］提出在電刀筆頭上套橡膠導(dǎo)尿管，但在實(shí)際操作過程中，由于血跡及沖洗液對(duì)電刀筆頭的濕潤(rùn)作用，保護(hù)套經(jīng)常會(huì)滑出，裸露的電刀筆頭同樣會(huì)灼傷其周圍組織，同時(shí)增加保護(hù)套遺留在患者體內(nèi)的危險(xiǎn)，另外導(dǎo)尿管管壁較厚，套于電刀筆頭上對(duì)于改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)等在小空間內(nèi)完成的操作則顯得笨拙，影響電刀的靈活性。筆者采用的5號(hào)半輸液針連接頭，管壁薄且透明光滑，富有彈性，與筆頭直徑吻合良好，其連接頭端還可部分旋入電刀筆頭橡膠絕緣壁內(nèi)，起鎖緊作用，術(shù)中很難脫落，同時(shí)又不會(huì)影響電刀的操縱靈活性，使手術(shù)安全性提高，操作點(diǎn)周圍結(jié)構(gòu)誤傷和切口周圍皮緣灼傷的發(fā)生率下降。另外該電刀保護(hù)套還具有取材方便、制作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，且該保護(hù)套一次性使用，可避免交叉感染。本文資料顯示，630例手術(shù)中未發(fā)生1起電刀筆頭保護(hù)套脫落及保護(hù)套頭端高溫?zé)栖浕F(xiàn)象。

3.2 減少了眼部并發(fā)癥 全麻患者術(shù)前若不采取預(yù)防性角膜保護(hù)措施，出現(xiàn)暴露性角膜炎的概率為40.0%～66.4%［7，9，10］。改良 Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)者站于患者頭位，尤其是手術(shù)醫(yī)生的二助通常站于患者頭側(cè)，同時(shí)WSM-I型建腔器的支撐架和提吊調(diào)節(jié)器常安置于患者顏面部上方，術(shù)中難免會(huì)觸碰患者眼部，增加眼部并發(fā)癥的發(fā)生率。在全麻后閉合患者上下眼瞼并用敷貼遮蓋和固定，可避免全身麻醉加肌松藥作用后患者的閉眼不能，并可減少淚液的蒸發(fā)；此外3L敷貼中部正方形較厚的柔軟海綿區(qū)和其外面無菌大方巾可有效遮擋術(shù)者和器械等對(duì)眼部的摩擦及觸碰，630例患者使用該方法后無1例發(fā)生暴露性角膜炎、結(jié)膜炎和眼周疼痛等眼部并發(fā)癥。

3.3 提升了切口保護(hù)效果 改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)在頸前部切口僅2.0～4.0cm，手術(shù)采用WSM-I型建腔器機(jī)械牽張法成腔，術(shù)中需根據(jù)操作點(diǎn)的變化實(shí)時(shí)調(diào)整提吊鉤的位置，易發(fā)生切口周圍皮緣的灼傷。本院改進(jìn)前采用無菌薄膜貼張貼于切口周圍的保護(hù)方法，420例手術(shù)中切口周圍皮緣灼傷的發(fā)生率為16.7%，改進(jìn)切口保護(hù)方法后，不僅能降低切口皮緣灼傷的發(fā)生率，也不影響提吊鉤對(duì)切口的牽張成腔作用，不減少切口原有大小，且保護(hù)條術(shù)中不易脫落。本文資料顯示，630例改良Miccoli術(shù)式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，發(fā)生切口皮緣輕度灼傷2.54%、中度灼傷0.79%，且為電刀頭工作時(shí)長(zhǎng)時(shí)間接觸皮緣，使熱量透過敷貼，或者是刀頭灼燙破敷貼后引起的皮緣燙傷。

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