經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管破損原因分析與護理對策

林 莉，張 嫻

（1.臨安市人民醫院，浙江臨安 311300；2.浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）已廣泛應用于臨床，為腫瘤患者提供了安全、無痛、持續的靜脈化療通路［1，2］，但也存在一些隱患。導管破損較為少見但非常嚴重，不但造成患者經濟損失及心理負擔，而且耽誤患者的治療，引發不必要的醫療糾紛。2010年2月至2012年4月，臨安市人民醫院腫瘤內科護理PICC 置管患者1 472例次，發生導管破損14例，發生率0.95%，筆者對14例導管破損原因作回顧性分析，并提出相應的護理對策。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例，男8例，女6例；年齡31～67歲，平均51歲；結腸癌4例，乳腺癌3例，胃癌3例，肺癌2例，卵巢癌1例，上頜竇癌l例。1.2 導管情況 14例置入導管規格均為4Fr；置管靜脈：左肘貴要靜脈3例，左肘頭靜脈l例，左肘正中靜脈1 例，右肘貴要靜脈6 例，右肘頭靜脈1例，右肘正中靜脈2 例；穿刺部位：肘關節上方1例，肘關節下方13例；置管長度40～53cm，置管時間78～312d，平均置管時間156d。導管破損時間為置管后75～169d，均為體外導管破損，其中導管藍色減壓套管處破損10例、導管圓盤近心端1cm 內破損2例、其他部位破損2例；PICC 導管破損表現為用10ml等滲鹽水沖管、封管時，有無色液體溢出，檢查導管見局部有破損洞口，伴有陳舊性折疊痕跡。住院輸液時發現導管破損7例，帶管回家來院常規維護時發現破損7例。

2 原因分析

2.1 護理因素

2.1.1 靜脈注射或封管時選擇注射器不當 三向瓣膜式PICC 導管承受的輸液壓力是95～125 psi，1ml注射器壓力是150psi，5 ml注射器壓力是90psi，10ml注射器壓力是60psi［3］，提示注射器管腔容積越小，施加在導管壁上的壓力就越大。部分護士封管、靜脈注射藥物時用5ml甚至1ml注射器，致壓力過大導致導管潛在損傷；導管溶栓操作中，選擇小容積注射器大壓力的抽吸，違反規范的強制沖管動作，可致導管壓力增大，損傷導管。本組1例因反復不全性堵管，反復溶栓，導管出現破損。

2.1.2 導管固定和換藥手法不妥 導管固定方法不正確，未固定好連接頭或圓盤；換藥過程除去或粘貼敷貼方法不對，牽拉導管，易出現折管現象，可損壞導管。

2.1.3 穿刺部位及送管操作不當 穿刺部位選擇在肘關節及下方，導管留置期間，隨著關節活動，導管損傷日益加重，易導致導管破損［4］。置管過程送管動作粗暴、連接器連接時動作欠輕柔、連接后檢查固定情況時暴力拉管等也是導致導管破損的原因。本組13例在肘關節及下方置管。

2.2 導管因素 PICC 導管是非常柔軟的硅膠管，而連接器減壓套管比導管要硬，長期留置時硬與軟材料相接處相互摩擦作用可導致導管破損［5］。導管老化可能是導管斷裂的重要原因之一，消毒液的作用和膠布的刺激是造成導管老化的促發因素。本組患者導管破損時間為置管后78～169d，導管常規換藥護理每周1～2次，已經過11～48次維護換藥。

2.3 患者因素

2.3.1 置管側肘關節活動過多 PICC 導管體外部分一般是在肘部。肘關節活動過度，如置管側手臂提重物、抱小孩、拖地板、搓麻將、打撲克等動作使導管長期在同一部位受到摩擦、折疊，容易破損；睡覺時有曲肘用手掌墊頭的習慣，使導管長期在同一部位彎曲受壓，容易破損。本組5例患者睡覺時有曲肘、手掌墊頭的習慣；4例患者有搓麻將、打撲克的愛好；10例患者因為導管的藍色減壓套管在肘關節屈、伸活動時受到牽拉，摩擦導管，導致導管破損。

2.3.2 PICC 相關知識缺乏 部分患者PICC 相關知識缺乏，對導管維護意義認識不足，導管留置期間不能按時沖管、換藥，導致堵管。在堵管溶栓時用力過度或選用1ml注射器推注液體，導致導管內部局部壓力增大而損傷導管，是引起導管破損的主要高危因素［6］。本組1例帶管出院患者因為距離醫院路程較遠，擅自延長導管維護時間，導致堵管2次，反復溶栓過程中由于用力過度，導致導管內部局部壓力增大而破損。

3 護理對策

3.1 導管破損處置

3.1.1 更換連接器 發現破損后撕去敷貼，用75%乙醇消毒穿刺口周圍皮膚3次，再用碘伏棉球消毒3次，每次消毒范圍大于20cm×20cm，待干，操作者戴手套鋪無菌治療巾及洞巾，嚴格遵循無菌原則，垂直修剪破損的導管2cm，并且預留導管在體外5cm，重新更換連接器，換上肝素帽，貼上敷貼。本組11例更換連接器后，導管繼續使用至化療療程結束拔管。

3.1.2 更換留置針 常規消毒穿刺處，嚴格無菌操作下垂直修剪破損導管2cm，并且預留導管在體外5cm，將22G 留置針插人導管2～3cm，取出留置針內芯，在兩管連接處下方放置一干棉球，最后貼上無菌敷貼并固定好導管［7］。本組2例導管使用此法后繼續使用導管3～17d。

3.1.3 拔除導管 當導管接近使用期限或者患者化療療程接近結束，更換連接器性價比不高，患者需要帶管回家不適宜更換留置針時，征得患者同意，可以拔除導管。本組1例患者已完成最后的化療療程，予拔除導管。

3.2 預防導管破損措施

3.2.1 穿刺部位選擇及操作細節 肘部靜脈PICC置管時，穿刺點避開肘關節位置，上移至關節上，可行B 超引導下穿刺。置管過程為防止導管破裂，推送導管時用專用鑷子，鑷子不要夾得太緊，送管時不要側拉導管；連接器連接時動作輕柔，連接后檢查固定情況時避免暴力拉管。

3.2.2 正確固定導管 為減少連接頭或圓盤對導管的摩擦力作用，采用新的固定方法［8］，即在常規固定基礎上，增加2條2cm 長的3 M 膠帶，在連接器的減壓套管與導管相接處，與導管長軸呈垂直方向，兩層平行貼于無菌敷貼外。置管后避免導管末端處在關節彎曲處；固定導管時要使外露部分導管與圓盤一起妥善固定，注意導管不能折曲，導管與圓盤連接處不要成角，以免切割導管；固定后，讓患者屈肘檢查連接處有無折曲，無折曲方為固定到位；如果導管脫出，穿刺點與連接處的導管長度會＞3cm，可將導管外露部分呈“S”型彎曲固定。

3.2.3 避免導管內壓力過大 嚴禁用小于10ml注射器進行封管及溶栓，以免壓力過大損傷導管；保持正壓勻速封管，推注有阻力或發現導管阻塞時切忌用力沖管，了解原因后采取相應措施；應用輸液泵時避免壓力過大，嚴格按說明調整輸液泵的壓力［9］。一旦導管堵塞不能強行推注液體，以免導致栓塞或導管破裂的危險［10］。

3.2.4 注重導管維護 設立導管維護檔案，由專人負責PICC導管的維護，每天檢查導管，每周更換敷貼，及時發現、處理并記錄導管的各種情況。選用大面積無菌敷貼換藥，換藥時動作要輕柔，自下而上拆除舊敷貼，遇敷貼粘貼過牢可預先用乙醇濕透，注意避免乙醇直接接觸導管，在敷貼外層用手加壓穿刺點，防止牽拉導管。合理選用消毒劑，碘伏是碘與表面活性劑的結合物，保持了碘的殺菌性能，具有無黃染、無殘留、無腐蝕等特性，在PICC帶管期間，選用碘伏進行換藥消毒，避免使用碘酊、乙醇刺激導管，加速導管老化。禁止將膠布直接貼于導管，促使導管老化。

3.2.5 加強對患者的健康教育 護士在操作前及置管后對患者及家屬做好導管日常維護及注意事項等知識宣教，尤其是對術側肢體日常活動的指導［11］。穿衣時先穿患側，再穿健側，脫衣先脫健側，再脫患側，衣袖不可過緊，導管外面可套上透氣絲襪或用絲巾將導管包好；告知患者攜帶PICC管不影響一般日常生活、家務勞動、體育鍛煉，置管側手臂可適當活動，如握拳等，但應避免劇烈活動，置管側肘關節避免過度彎曲和旋轉活動，避免提過重的物品，不做該側手臂引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉；囑帶管出院患者每周到醫院維護導管1～2次，更換貼膜、肝素帽，肝素液沖洗導管。

4 小 結

PICC導管破損與靜脈注射或封管時選擇注射器不當、穿刺部位選擇不妥、置管過程導管損傷、導管固定方法和換藥手法不當、導管老化及患者活動過多、PICC 相關知識缺乏等因素有關。發現導管破損，根據情況更換連接器、更換留置針或拔除導管。為減少PICC導管破損的發生，針對護理因素，重點加強PICC 的規范操作，嚴禁使用小于10ml注射器進行封管及溶栓，正確固定導管；針對導管因素，合理選用消毒劑；針對患者因素，加強導管相關知識的健康教育。

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