復雜先天性心臟病患兒術后延遲關胸30例的護理

諸紀華，周偉琴，朱紅梅，唐曉敏

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003）

小兒心臟相對胸腔體積較大，嬰幼兒復雜先天性心臟病（以下簡稱先心病）手術由于體外循環時間較長，術后易出現心肌水腫、循環狀態不穩定、難止性出血等相關并發癥，導致術后無法立即關胸［1］。延遲關胸可使心臟不受壓，且改善患兒血流動力學不穩定狀態，提高復雜先心病的早期生存率［2］。但延遲關胸存在一定的并發癥，如縱隔感染、創口愈合不良等［3］，因此做好相關護理至關重要。2010年1月 至2012年4月，本 院 外 科 對30例復雜先心病患兒行心臟畸形矯治術，術后均延遲關胸，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡1d～2 歲，其中17 例為新生兒；體重2.8～10kg，平均（5.86±0.82）kg；術前均經X 線胸片、心電圖、超聲心動圖檢查確診，其中完全性大血管錯位（D－TGA）18例（室間隔完整型8例、室間隔缺損型10例，同時合并房間隔缺損7例、動脈導管未閉11 例），完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）5例，右室雙出口（DORV）2例，完全性房室共同通道2例，主動脈弓離斷2例，法洛四聯癥1例。患兒均在靜脈復合麻醉、中低溫體外循環下行心臟畸形矯治術，體外循環時間108～246 min，平均158min，主動脈阻斷時間69～167 min，平均93min；術中18 例置左房測壓管、12 例置肺動脈測壓管，30例均放置右心外膜臨時起搏導線。

1.2 延遲關胸原因 12例術中心臟復跳后出現低心排，經體外循環輔助及使用血管活性藥物治療后血壓趨于平穩，但術畢關胸時出現血壓下降，血流動力學不穩定，用撐開器撐開胸骨后血壓恢復；10例術畢心臟組織腫脹，致縱隔容積不夠；5例術畢出現嚴重心律失常（室上性心動過速）；3例術畢創面滲血嚴重，無法徹底止血。

1.3 延遲關胸方法 本組采用2 種延遲關胸方式：22例用硅膠管裁剪后撐開胸骨，邊緣與胸骨縫合固定，游離皮下后縫合皮緣，胸骨切口處覆蓋透明硅膠薄膜；8例用硅膠管裁剪后撐開胸骨，邊緣與胸骨縫合固定，并采用橡膠片（無菌手套裁剪而成）與皮膚縫合，胸骨切口處覆蓋透明硅膠薄膜，避免切口與外界相通。30例均常規放置心包及縱隔引流管，其中6例放置胸腔引流管。

1.4 結果 25例痊愈出院；3例分別于術后2～4d家長放棄治療死亡，1 例術后4h 死于嚴重低心排綜合征，1例術后5d死于腎功能衰竭。2例未行關胸死亡；28例于術后2～5d內行床邊關胸術，其中術后2d關胸15例、術后3d關胸8例、術后4d關胸3例、術后5d關胸2例。2例關胸過程出現循環不穩定，立即停止關胸，經調整血管活性藥物、加強利尿等處理后，于術后5d順利關胸。25例關胸術后呼吸機繼續輔助通氣24～124h，關胸術后48～72h拔除心包及縱隔引流管，關胸后5～14d轉出ICU，術后12～25d痊愈出院。

2 護 理

2.1 嚴密監測循環系統各參數 因手術復雜，術后存在嚴重心肌水腫及創面廣泛滲血，密切觀察有無低心排綜合征和心包填塞癥狀，予持續心肺監護，監測心率、心律、動脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、左房壓（LAP）以及尿量、末梢循環的變化。本組12例術畢關胸時出現低心排表現，心率200～220 次／min，ABP 下降，CVP≥15cmH2O，LAP≥12mmHg，尿量＜1ml／（kg·h），四肢末梢循環較差，即采取延遲關胸策略，術后遵照醫囑聯合應用多種血管活性藥物以增強心肌收縮力，改善左心功能和降低心臟后負荷，給予持續靜脈內泵入多巴胺以及多巴酚丁胺4～8g／（kg·min）、腎上腺素0.01～0.02g／（kg·min）、前列地爾5～10 ng／（kg·min）、米力農0.5g／（kg·min）等，藥物應用時均保持兩條以上靜脈通路，使血管活性藥物經中心靜脈泵入，并根據血壓情況及時調整藥物劑量，同時密切觀察藥物的療效；此類患兒對血管活性藥物較依賴，因此接換藥液時動作快，由兩人同時進行，并密切觀察心率和血壓的變化，12例經上述措施處理后，11 例循環功能于術后3～5d趨于穩定，給予行關胸術，關胸過程順利，血流動力學監測指標正常，另1例患兒術后4h死于嚴重低心排綜合征。

2.2 及時糾正心律失常 完全性大血管錯位糾正手術中冠狀動脈經過移位，可能發生扭曲、狹窄，或手術吻合口狹窄、水腫等原因，均可導致心肌供血不足，發生心肌收縮力下降和心律紊亂［3］。因此，術后持續嚴密監測心電圖變化，注意觀察心率、心律、ST 段、T 波的改變，及早發現心肌缺血和心律失常，定時監測血氣分析和電解質，及時糾正低血鉀和酸中毒。本組5例術畢出現嚴重心律失常，同時伴有血壓下降，其中3 例為D－TGA、1例為DORV、1例為完全性房室共同通道；4例表現為室上性心動過速，心率220～240 次／min，遵醫囑予心律平1～2 mg／kg 加入10%葡萄糖液10ml靜脈緩慢注射，其中2例應用后10～30min心率維持在160～180 次／min，血壓恢復正常水平，另2例用藥后心率仍在200次／min左右，血氣分析示酸中毒和低血鉀，pH 7.28～7.30，測血鉀2.6～3.0mmol／L，予5%碳酸氫鈉糾酸，并從中心靜脈內泵入0.5%含鉀溶液，每30 min復查血氣分析，1～2h后2例患兒血pH、血鉀恢復至正常值水平，4～6h后心律和血壓恢復正常；1例反復出現Ⅱ度房室傳導阻滯，遵醫囑予異丙腎上腺素0.01～0.05μg／（kg·min）靜脈內持續泵入，24h后患兒心律恢復正常。

2.3 嚴格控制24h出入量 由于新生兒、嬰幼兒的縱隔容積小，加上手術復雜、體外循環時間長、術前存在心功能不全等情況，術后心臟組織腫脹致縱隔容積不夠，關胸時出現心率快、脈壓差小等心臟受壓癥狀，因此，患兒延遲關胸48～72h內嚴格控制24h出入量，保持一定的負平衡狀態，以減輕心臟負擔及組織水腫［4］。本組患兒均每小時記錄出入量1次，根據患兒的ABP、CVP、LAP 值調節輸液的速度，尤其在手術當日輸液量宜控制在3～5 ml／（kg·h），維持LAP 在8～10 mmHg、CVP在6～12cmH2O，觀察患兒每小時尿量、肝臟大小、全身組織水腫情況，按醫囑適時利尿，保證尿量在1～3 ml／（kg·h）；16 例患兒因尿量＜1.0ml／（kg·h），予呋塞米0.5～1ml／（kg·h）持續靜脈內泵入，應用時注意避光，同時監測電解質及血氣分析，維持水、電解質平衡。

2.4 保持引流通暢 患兒術前凝血機制差，手術、體外循環時間長，凝血因子、血小板破壞較多，使術后出血較多［5］。密切觀察心率、ABP、CVP、胸腔引流情況，特別注意觀察引流速度、性質，每小時記錄引流量1次，如胸腔引流量連續3h＞3ml／kg或1h＞5ml／kg，及時報告醫生處理；定時擠壓胸腔引流管，保持引流管通暢，以避免心包填塞發生，如發現心率快、血壓下降、脈壓差變小、CVP升高，且合并有縱隔引流量突然減少，聽診心音低鈍時，警惕心包填塞可能，立即在無菌狀態下打開敷料清除血塊及積血。本組3例難止性出血患兒給予止血藥及輸全血、血漿、血小板等處理后1～4h引流液呈逐漸減少；無1例發生心包填塞征象。

2.5 預防感染

2.5.1 預防創口感染 延遲關胸患兒因胸骨敞開，細菌可經表皮侵入，引起縱隔感染，因此，做好創口護理，預防感染［6］。密切觀察患兒體溫變化及創口滲血情況，創口表面不能受壓，及時更換創口敷料和清除創口周圍滲血，并嚴格執行無菌技術；根據醫囑及時應用抗生素。關胸后每天換藥，如患兒出現體溫升高，必須高度重視，檢查創口情況，抽取血及留取創口分泌物做培養，根據培養結果選擇敏感抗生素，防止縱隔感染發生。本組無1例發生縱隔感染。

2.5.2 預防肺部感染 由于患兒胸骨未閉合，延遲關胸期間禁止翻身及胸部物理治療，持續鎮靜，側臥，使氣道分泌物下移，是導致肺部感染的重要因素［6］。護士定時聽診患兒肺部情況，適時吸痰，密切觀察痰液黏稠度，加強氣道濕化和溫化，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。關胸后加強翻身、扣背等肺部理療，促進分泌物引流。本組1例患兒關胸后第2天床邊攝胸片示左側肺部感染和肺不張，痰培養顯示肺炎克雷伯桿菌生長，根據藥敏試驗結果，選用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射液治療，并加強胸部物理治療，感染獲控制，2周后痰培養檢測結果為陰性。

2.6 二期關胸的配合護理 對血流動力學持續穩定12h以上、血氣分析和血電解質監測在正常范圍、出入量呈負平衡、心律失常糾正的患兒，考慮行二期關胸手術。患兒因病情復雜，均采取在床邊行關胸手術，關胸時密切觀察患兒的心率、血壓、CVP、SpO2，發現病情不穩定必須放棄本次關胸，等待下次時機成熟后再考慮關胸。本組2例在二期關胸術中心率增快至180～200次／min、脈壓差變小、SpO2降至88%～92%，即停止關胸，重新敞開胸骨，并予調整血管活性藥物劑量、輸注白蛋白、加強利尿等處理，5d后順利關胸。

3 小 結

復雜先心病術后延遲關胸對維持患兒血流動力學穩定起到了至關重要作用，是提高術后早期生存率的有效方法。為有效預防和減少并發癥的發生，延遲關胸期間嚴密監測血流動力學變化，及時糾正心律失常，嚴格控制24h出入量，保持一定的負平衡，同時密切觀察胸腔引流情況以及早發現心包填塞征象，并預防創口和肺部感染，從而提高手術成功率。

［1］鮑向英，章云娣.7例復雜心臟直視術后延遲關胸患者的監護［J］.中華護理雜志，2008，43（10）：894－895.

［2］侯鳳蘭，王曉梅，王佩華.4 例先心術后延遲關胸的護理體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（8）：64－65.

［3］駱福秀，鄧盛，黃家誠.嬰幼兒心臟術后延遲關胸的護理［J］.全科護理，2009，7（3）：708－709.

［4］謝艾妮，蔣雄剛，董念國，等.復雜先天性心臟病術后延遲關胸的原因及意義［J］.山東醫藥，2008，48（36）：52－53.

［5］張冬梅，劉靖秋，楊文超，等.13例復雜先天性心臟病患兒延遲關胸術后的護理［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2011，6（7）：674－675.

［6］Anderson CA，Filsoufi F，Aklog L，et al.Liberal use of delayed stemal closure Postcardiotomy bemodynamic instability Ann［J］.Thorac Surg，2002，73（5）：1484－1488.