椎基底動(dòng)脈瘤術(shù)后8例早期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

夏 萍，陳愛(ài)琴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤位于后顱窩深部，涉及腦干、腦神經(jīng)、穿支動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)手術(shù)入路往往難以抵達(dá)［1］。隨著顱底外科、顯微外科、血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，其效果明顯改善，但椎基底動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡率有7.2%～12.5%［2］，做好術(shù)后早期并發(fā)癥觀察及護(hù)理尤為重要。2010年1月至2012年6月，本院神經(jīng)外科實(shí)施椎基底動(dòng)脈瘤手術(shù)28例，術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥8例，現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，男5例，女3例；年齡21～71歲，平均49歲；陣發(fā)性頭痛、頭暈4例，局部神經(jīng)功能障礙3例，無(wú)癥狀1例；采用血管內(nèi)介入治療3例，因瘤頸寬、瘤體不規(guī)則采用直視下手術(shù)5例，其中瘤頸夾閉術(shù)2例、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)2例、載瘤動(dòng)脈近端夾閉術(shù)1例。術(shù)后發(fā)生急性腦積水1例、飲水嗆咳2例、猝倒發(fā)作1例、呼吸功能障礙1例、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例、吸入性肺炎1例。

1.2 結(jié)果 8例均未發(fā)生嚴(yán)重后果，術(shù)后復(fù)查動(dòng)脈瘤瘤體無(wú)殘留，康復(fù)出院。

2 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.1 急性腦積水 一般發(fā)生在術(shù)后3d內(nèi)，是由于手術(shù)過(guò)程中出血破入腦室或腦池內(nèi)積血，血塊堵塞中腦導(dǎo)水管、第四腦室及基底池，影響腦脊液正常循環(huán)，造成急性梗阻性腦積水［3］。主要表現(xiàn)急性顱內(nèi)高壓癥狀和意識(shí)障礙，缺乏特異性。術(shù)后嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和生命體征，重視患者的主訴，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，并做好頭顱CT 及再次行腦室外引流術(shù)的準(zhǔn)備；密切觀察病情，合理安排輸液順序，做好腦室外引流護(hù)理，觀察有無(wú)引流不暢及過(guò)度引流情況。本組1例術(shù)后第2天出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，意識(shí)由清楚逐漸轉(zhuǎn)為模糊，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，經(jīng)頭顱CT 檢查確診為急性腦積水，行腦室外引流術(shù)，5d后腦脊液顏色由血色逐漸轉(zhuǎn)為無(wú)色，腦脊液循環(huán)恢復(fù)正常，意識(shí)恢復(fù)。

2.2 腦干及小腦缺血相關(guān)并發(fā)癥 發(fā)生腦干及小腦缺血和腦梗死多為吻合時(shí)供血?jiǎng)用}夾閉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或手術(shù)過(guò)程中血管阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致［4］，也可由于手術(shù)中牽拉刺激造成腦血管痙攣，血管吻合中的血管內(nèi)膜損傷引起血栓，或吻合技術(shù)原因造成吻合E1狹窄或梗阻，表現(xiàn)為小腦缺血癥狀。常見(jiàn)并發(fā)癥有飲水嗆咳、猝倒等。

2.2.1 飲水嗆咳 飲水嗆咳主要表現(xiàn)為急性發(fā)作的面部疼痛和麻木、眩暈、嘔吐、吞咽困難等［2］。麻醉清醒后即進(jìn)行床邊洼田飲水試驗(yàn)并進(jìn)行其他吞咽異常體征的觀察，包括發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、吞咽后發(fā)生咳嗽和聲音改變、舌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、食物反流、吞咽延遲或不能等。術(shù)后患者首次進(jìn)食由護(hù)士喂食，觀察患者進(jìn)食過(guò)程咽下、吞咽和吞咽能力，告知患者吞咽不要過(guò)快，防止嗆咳和咬傷舌肌及頰部；進(jìn)食后及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，防止食物殘留引起口腔炎性反應(yīng)。對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食留置胃管患者，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護(hù)理常規(guī)，遵醫(yī)囑予鼻飼，鼻飼前判斷胃內(nèi)食物潴留情況，保證殘余量＜200ml，否則暫停鼻飼，避免因胃內(nèi)潴留過(guò)多造成嘔吐、誤吸的危險(xiǎn)［5］。患者進(jìn)食時(shí)可適當(dāng)抬高床頭15～30°，保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎，如有明顯嗆咳，立即停止進(jìn)食。本組2例在術(shù)后2d出現(xiàn)飲水嗆咳及吞咽困難，予留置胃管鼻飼，積極進(jìn)行代償訓(xùn)練，如縮唇、吹氣訓(xùn)練，1周后飲水嗆咳情況改善，吞咽功能逐步恢復(fù)。

2.2.2 猝倒 猝倒是短暫性腦缺血發(fā)作的特殊表現(xiàn)［6］，容易被其他原因掩蓋，在病情觀察和與患者、家屬的溝通及術(shù)后隨訪中注意有無(wú)短暫失神發(fā)作、四肢無(wú)力、黑朦等細(xì)節(jié)；加強(qiáng)對(duì)發(fā)作次數(shù)和頻率的關(guān)注，對(duì)1d內(nèi)頻繁發(fā)作患者遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療，以阻止發(fā)展為腦梗死，對(duì)發(fā)作次數(shù)多的患者進(jìn)行長(zhǎng)期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。本組1例術(shù)后第4天出現(xiàn)猝倒，表現(xiàn)為突然四肢無(wú)力、跌倒、不覺(jué)察到意識(shí)障礙，并在極短的時(shí)間內(nèi)自行起立，遵醫(yī)囑皮下注射速必凝0.4ml、2次／d，抗凝治療后未再發(fā)生猝倒。

2.2.3 呼吸功能障礙 術(shù)后顱內(nèi)壓升高引起下丘腦功能紊亂，交感神經(jīng)過(guò)度興奮，釋放大量?jī)翰璺影罚鹑韽浡匝軓?qiáng)烈收縮。血液從高阻的體循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)到低阻的肺毛細(xì)血管，使左心房、肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓上升，富含蛋白的液體從肺部毛細(xì)血管迅速溢出肺泡內(nèi)，產(chǎn)生肺水腫，同時(shí)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮細(xì)胞完整性缺失，通透性改變，釋放大量炎性介質(zhì)參與神經(jīng)源性肺水腫的形成［3］，引發(fā)呼吸功能障礙。護(hù)理過(guò)程重視患者主訴，病情觀察時(shí)加強(qiáng)顱內(nèi)壓過(guò)高的預(yù)見(jiàn)性觀察，及時(shí)遵醫(yī)囑使用降顱壓藥物，做好體位護(hù)理，翻身時(shí)注意保持頭頸、軀干在同一水平線上，避免頸部扭曲導(dǎo)致腦干移位，使腦干功能衰竭，出現(xiàn)呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急劇變化，造成患者突然死亡；密切觀察呼吸情況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，注意胸廓起伏、口唇、甲床、肢端皮膚情況［7］，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，積極處理。本組1例原無(wú)明顯心肺疾病，術(shù)后第2天突發(fā)呼吸困難、紫紺、咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺聞及濕啰音，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，心率60～70 次／min，血壓110～130／60～75 mmHg，呼吸12～16 次／min，血氧飽和度75%～85%，立即行氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣，遵醫(yī)囑予20%甘露醇針250ml靜脈滴注降低顱內(nèi)壓，腎上腺素1mg靜脈注射，24h后病情控制，意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，生命體征在正常參考值。

2.3 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 動(dòng)眼神經(jīng)由大腦角之間穿出中腦，居于顱后凹中，在大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間、后交通動(dòng)脈的外下方進(jìn)入顱中凹，該處的出血或術(shù)中損傷極易使其麻痹。術(shù)后觀察有無(wú)眼瞼下垂及瞳孔直接與間接光反應(yīng)；出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀時(shí)，及時(shí)與患者及家屬溝通，做好心理護(hù)理，按摩眼周穴位及肌肉，3次／d，每次15min，加用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。本組2例出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為上眼瞼下垂，一側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射恩經(jīng)復(fù)1 mg、1 次／d，口服彌可保片0.4mg營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，7d后眼瞼下垂癥狀較前好轉(zhuǎn)。2.4 吸入性肺炎 由于椎基底動(dòng)脈瘤手術(shù)易影響腦干，患者可出現(xiàn)吞咽反射消失或減退、嘔吐等，加之氣管插管、全麻刺激，引起氣管黏膜水腫，分泌物不易咳出，影響呼吸道通暢，易并發(fā)吸入性肺炎。患者麻醉清醒即進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的床邊吞咽評(píng)估（SSA 測(cè)評(píng)），同時(shí)進(jìn)行血氧飽和度測(cè)定及其他吞咽異常的體征觀察；告知患者有效咳嗽、排痰的重要性，取得患者的理解，主動(dòng)配合；術(shù)后6h開(kāi)始為患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，給予霧化吸入2次／d；對(duì)存在吞咽異常患者，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物，防止誤吸；因吞咽困難留置鼻飼管患者，做好鼻飼護(hù)理，防止因胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致肺部感染。本組1例直視下動(dòng)脈瘤孤立術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，術(shù)后第5天血氧飽和度下降至90%，呼吸費(fèi)力，并發(fā)吸入性肺炎，遵醫(yī)囑予安可欣針1.5g每8h1次抗炎治療，普米可令舒1mg霧化吸入2次／d，定時(shí)翻身、叩背，8d后血氧飽和度上升至96%～98%，肺部CT 顯示肺部感染得到有效控制后轉(zhuǎn)至外院進(jìn)一步康復(fù)治療。

3 小 結(jié)

椎基底動(dòng)脈瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后早期可并發(fā)急性腦積水、飲水嗆咳、猝倒、呼吸功能障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、吸入性肺炎等并發(fā)癥。加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，做好呼吸道管理及相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理，對(duì)促進(jìn)康復(fù)起著非常重要的作用。

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