嚴重多發傷160例整體化急救策略的護理配合

牟寶華，葉志弘，馬衛星，朱 東，祝志梅，向 輝，戴亞琴

（1.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016；2.中國醫科大學紹興醫院，浙江紹興 312030）

多發傷是指在同一致病因素下，使傷者遭受兩個及以上解剖部位或臟器損傷，并且至少一處損傷危及生命或合并休克［1，2］。多發傷患者伴創傷性失 血 性 休 克（hemorrhagic traumatic shock，HTS）具有病情重、變化快、易漏診、死亡率高等特點，如何提高救治成功率是臨床亟需解決的問題。多發傷整體化急救策略，或稱為標準化模式，是指由急診醫學、危重病學、外科學等多學科組成的醫療團隊，對多發傷患者進行診斷、搶救、復蘇、手術、監護 等 全 程 整 體 化 干 預［1，3，4］。在 整 體 化 急 救過程中，急診專科護士發揮應有的護理角色功能，實施及時有效的護理配合對救治成功至關重要。2010年6月至2012年12月，本院急診科應用整體化急救策略對160例多發傷患者實施救治，現將護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組160例，男113例，女47例；年齡18～79歲，平均年齡（45.4±10.6）歲；致傷原因：車禍傷81例，刀刺傷54例，擠壓傷13例，墜落傷9 例，重物砸傷3 例；外傷合并失血性休克119例，急性呼吸窘迫綜合征17例，血氣胸43例，顱腦損傷86例，主動脈夾層2例，心臟破裂1例，腹部損傷79例，骨折105例，泌尿系損傷46例；損傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）［5］8～75分，平均（14.2±4.8）分。

1.2 整體化急救策略 由急診科、EICU、ICU、普外科、神經外科、骨科等學科的科主任和診療組長組成“多發傷救治小組”，負責多發傷患者整體化救治過程的決策與實施，包括急診復蘇搶救、急診損傷控制性手術（DCS）及確定性手術方案、術后重癥監護治療方案、組織全院或專科會診以及外請專家會診等［4］。急診科護士長或責任組長與當班3名護士組成搶救小組，給予積極的護理配合，承擔救護者、信使者、管理者等角色，護士長或責任組長負責向上級匯報、組織專科會診、對外聯絡和轉運患者等；1名護士負責與院前急救人員進行患者傷情交接、患者登記、初次評估和床旁檢查；1名護士負責救治處置、術前準備、病情觀察和搶救記錄；1名護士負責危重患者檢查護送、轉科交接及收費工作，并負責補充藥品，保證急診手術間和搶救室物品及吸引器、氣管插管箱、除顫儀、呼吸機等設備完好。

1.3 結果 經整體化急救干預，非手術治療26例，行急診損傷控制性手術及確定性手術134例。搶救成功139 例（86.9%），死亡21 例（13.1%），死因為不可逆轉的失血性休克、心臟破裂、血氣胸和嚴重顱腦損傷等。

2 護理配合

2.1 初步救治配合 在接到120指令后、患者到達急診室前，立即呼叫多發傷救治小組人員到位，準備好綠色通道、搶救單元、復蘇設備和急診手術間等。患者入急診室后即進入搶救綠色通道，急診護士分工履行各自職責，與院前急救人員交接傷情，根據患者傷情擺放合適體位，去除衣物，清理呼吸道異物，必要時放置口咽通氣管或氣管插管，吸氧，開通靜脈、快速補液、采血樣，連接搶救設備，配合醫生行診斷性穿刺、灌洗或輔助檢查，同時完成傷情的初步評估。注意保暖并保護患者隱私，給昏迷或“三無（無身份來源、無家屬陪護、無支付能力）患者”妥善保管其個人財物，及早與家屬聯系溝通。

2.2 準確評估患者 多發傷患者病情變化快，護理評估宜動態、重復，及時掌握病情變化，幫助醫生杜絕誤診和漏診，初次傷情評估要快速準確，在整體化救治干預后進行再次傷情評估，要做到全面細致。

2.2.1 初次傷情評估 患者入院即進行初次傷情評估，用生理學評價方法為主，以迅速準確為評估基本要求。采用CRAMS（循環Circulation、呼吸Respiration、胸腹部Abdomen and thorax、運動Motor和語言Speak）評分法對傷情進行評估，并及時作好評估記錄［4，5］。本組160 例患者初次傷情評估，CRAMS＜7分113例、≥7分47例。

2.2.2 再次傷情評估 實施搶救后1h內和急診手術前，及時配合醫生完成傷情再次評估，利用綜合評價方法，兼顧解剖學與生理學兩方面，以全面細致作為評估基本要求。采用ISS對受傷部位進行嚴重程度評價，并結合監護數據和實驗室檢查結果進行預后估計。本組按致傷部位統計，2處傷15例、3處傷62例、4處傷51例、≥5處傷32例；按ISS評分8～75分，平均（14.2±4.8）分；160例患者入院時PaO2平均（84.72±4.53）mmHg，入院后1h（88.62±2.98）mmHg，Hb 入院時平均（95.68±13.58）g／L，入院后1h（87.96±10.46）g／L，24h后上升至（110.76±20.07）g／L。

2.3 傷情應急護理配合

2.3.1 呼吸和循環支持 保持呼吸道通暢，吸氧流量充足，必要時氣管插管（或切開）呼吸機支持通氣；迅速建立靜脈通路，行靜脈留置針或深靜脈置管，常規建立兩路及以上靜脈通路，及時補液、輸血，補充血容量，必要時加壓輸注，遵醫囑迅速、準確應用各類急救藥品，口頭醫囑必須向醫生復述1遍，確認無誤后方可執行，事后及時補記錄，各種急救藥物的空瓶（袋）、輸液袋、輸血袋等用后集中放置于搶救車規定位置，便于稍后的查對、統計和記錄。本組17 例患者入院后1h 血氣分析示PaO2＜85mmHg，并出現紫紺、呼吸困難、煩躁等呼吸窘迫癥狀，立即行人工機械通氣支持，維持PaO2＞90mmHg。

2.3.2 創傷性失血性休克的觀察與護理 嚴重多發傷患者多伴創傷性失血性休克，嚴密注意監護儀上患者脈搏、血壓、脈壓差、呼吸等變化，當患者出現脈搏加快、脈壓差變小（＜20mmHg）、收縮壓下降（＜80mmHg、既往有高血壓者收縮壓降低20～30 mmHg）、呼吸急促（＞30 次／min）及皮膚黏膜蒼白（特別是內眼瞼、手掌和口唇）、皮膚濕冷、意識模糊、昏迷、少尿（＜25ml／h）等癥狀體征時，立即報告醫生。本組119例患者出現低血壓、昏迷、少尿、皮膚濕冷等休克征象，均予快速補液、擴容升壓、保暖等措施，其中113例在入院后1h血壓控制不佳，行傷情控制性急診手術，另6例明顯好轉，血壓回升。

2.3.3 合并傷觀察與護理 嚴重多發傷患者大多伴有顱腦損傷、胸腹腔損傷、泌尿系損傷、四肢骨折、骨盆骨折等。顱腦損傷一般分為開放性損傷和閉合性損傷，采用Glasgow 評分［4］評估患者病情嚴重程度，在觀察患者意識、瞳孔、肢體功能等變化同時，注意敷料情況和有無腦脊液漏、有無硬腦膜血腫、顱內壓增高和腦疝等征象［6］。對胸部受傷患者注意配合醫生檢查有無肋骨骨折、氣胸、血胸、血氣胸和反常呼吸。對腹部受傷患者注意評估有無肝脾等實質臟器破裂出血，觀察有無移動性濁音和腹膜刺激征，協助醫生進行腹腔穿刺，有陽性指征立即配合醫生急診手術止血。對泌尿系損傷患者觀察尿色、尿量及有無滲尿和外漏等。對四肢骨折傷患者立即配合醫生復位固定或手術復位，骨盆骨折患者注意有無后腹膜血腫形成、脂肪栓塞等危險征兆。昏迷或老年多發傷患者，護理上要注意患者情況未平穩前不能離開，為方便操作與搶救，防止窒息、墜床等意外，對昏迷或煩躁不安患者適當束縛［7］。本組顱腦外傷合并硬腦膜血腫38例、腦疝2例，胸外傷合并血氣胸22例，腹部損傷合并腹腔出血49例，骨折合并創傷性休克、出血性休克47例，均及時發現報告醫生并配合處置。

2.3.4 損傷控制的護理配合 多發傷患者爭取早期實施手術探查、止血、內固定、器官修補或摘除、清創等措施是救治成功的關鍵［4－6］。護士迅速做好患者手術與急診手術間的準備工作，按搶救小組指令充分備好手術用品，寧多勿少。對清醒患者加強心理照顧和圍手術期“牽手”服務［8］，建立其安全感和生命的信心，盡快完善患者血型、血凝、病毒抗體、心電圖（ECG）等術前檢查，做好記錄，協助醫生與患者家屬溝通、知情簽字。術前配合醫生快速準確執行手術安全核對制度，爭取搶救時間，確保患者安全；術中協助麻醉師進行生命支持，保持患者靜脈及導管通路暢通，遵醫囑輸血、補液，密切觀察患者病情進展。本組患者行急診手術134例，其中肝脾破裂修補術39例、脾切除術20例、顱骨損傷修補術46例、硬腦膜血腫清除術40例、骨折復位固定術105例，術后121例患者病情控制較好，生命體征平穩，13例術中搶救無效死亡。

2.4 安全轉運 多發傷患者轉運前須進行病情及轉運安全評估，生命體征平穩時即刻轉運分流。轉運前通知手術室、EICU 或病房做好接受患者的各項準備；轉運中配合醫生做好患者病情觀察，在便攜式供氧和心電血壓監測下，確保維持血流動力學、血氧穩定，有可控性液體復蘇和升壓藥支持，做好患者呼吸道護理，保持各類管道通暢，確保轉運安全。本組1 例顱腦外傷患者在放射科CT 檢查過程中出現呼吸、心搏停止，搶救無效死亡，其余患者均安全轉運至相關科室。

3 體 會

嚴重多發傷患者傷后1h被稱為“搶救黃金時間”。整體化急救策略一方面考驗醫護人員嫻熟的醫療技術和快速應變能力，另一方面也考驗醫院急救醫療設備支持力和跨學科團隊合作能力［9］。做好嚴重多發傷患者整體化急救策略的護理配合，是保證患者存活、減少并發癥的重要保障。護理配合做到“三勤”，即勤溝通、勤提醒、勤動手，做好多發傷患者的初步救治配合，準確評估患者傷情嚴重程度，積極實施呼吸和循環支持，加強病情及合并傷的觀察與護理，完善損傷控制的護理配合，搶救過程護士與各科醫生、輔助科室技術人員密切配合，做到爭分奪秒，忙而有序，分工明確，準確無誤執行治療方案，是提高嚴重多發傷急診搶救成功率的關鍵。

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