新生兒先天性后鼻孔閉鎖的早期識別及術前護理

沈曉利，朱海虹，葉 娟，朱麗琴

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003）

新生兒先天性后鼻孔閉鎖（congenital choanal atresia，CCA）是臨床上少見的新生兒先天性畸形，發病率為1／7 000～1／8 000，女性 約為男性的2倍，單側多于雙側［1］。CCA 以呼吸困難為首發癥狀，易誤診為新生兒呼吸窘迫綜合征、吸入綜合征；合并先天性疾病時，易被合并疾病誤導而忽略CCA［2］。如能早期識別并診斷，術前積極采取各項救護措施，可減輕患兒呼吸困難癥狀，防止窒息。2009年7月至2011年12月，本院新生兒重癥監護室收治9例先天性后鼻孔閉鎖新生兒，現將早期識別和術前護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，男4例，女5例；出生5h～8d，平均4.36d；均為足月兒，體重2.25～3.55kg，平均2.958kg。人院診斷為新生兒肺炎3例、新生兒呼吸窘迫綜合征2例、新生兒高膽紅素血癥2例、新生兒氣促待查2例；4例合并先天性心臟病（房間隔缺損），并發低血糖1例。9例均經鼻部CT 及纖維鼻咽喉鏡檢查確診為CCA，雙側5例，單側4例。

1.2 治療與轉歸 確診CCA 后予口腔留置口咽管建立用口呼吸，并經口插胃管鼻飼喂養，經抗炎、補液等綜合治療及護理后均順利接受經前鼻道后鼻孔成形術。

2 早期識別及術前護理

2.1 早期識別

2.1.1 結合臨床表現識別 新生兒出生后以鼻呼吸為主。雙側CCA 的患兒臨床表現往往比較典型，一出生即呈現周期性呼吸困難，表現為閉嘴、吮奶時面唇紫紺，張嘴啼哭時明顯緩解；而單側CCA 患兒早期可無明顯癥狀或吮奶時出現氣急，后期可表現為患側鼻塞或者充滿黏液但無氣泡［3］。本組9例均出現鼻塞癥狀，其中7例喂養時出現嗆咳伴紫紺；5例雙側閉鎖患兒需張口呼吸，4例（單側1例、雙側3例閉鎖患兒）鼻腔有黃色膠凍樣分泌物，2例睡眠時出現鼾聲。因此，凡新生兒出現呼吸困難、鼻塞、不能正常哺乳、鼻腔內有膠凍樣分泌物時應高度懷疑CCA 可能［4，5］。

2.1.2 經鼻插胃管識別 對有呼吸困難、鼻塞、不能正常哺乳等高危CCA 癥狀患兒，早期可用小號胃管自前鼻孔試插入鼻咽部，如插入不到32mm即遇有障礙，則多有閉鎖［4］。此法簡單易行，對患兒創傷較小。本組9例均采用6Fr胃管經前鼻孔鑒別性插入，插入20～30 mm 后5 例雙側受阻、4例單側受阻。

2.1.3 棉絮判斷鼻氣流識別 新生兒會厭接近軟腭，整個舌部幾乎緊貼于軟硬腭，因此僅能用鼻呼吸。棉絮試驗亦是基本的檢查方法，檢測呼氣時鼻部是否有氣流。將棉絲放置于患兒鼻前孔，雙側閉鎖患兒呼氣時棉絲完全不動，單側閉鎖時健側可以吹動。本組5例雙側閉鎖患兒棉絲完全不動，4例單側閉鎖患兒一側可以吹動。

2.2 術前護理 對于雙側鼻孔閉鎖主張立即手術，單側閉鎖目前尚無共識。為減輕患兒呼吸困難癥狀、防止窒息，做好術前護理尤為重要。

2.2.1 建立用口呼吸 由于新生兒不會張口呼吸，因此對于CCA 患兒術前逐步建立用口呼吸。可將橡皮奶嘴頂端剪成孔狀，放入患兒口中，橡皮奶嘴底端兩側用帶固定在耳廓；或用一次性塑料口咽管，放置前清理呼吸道分泌物，放置時動作輕柔、正確，把口咽管的咽彎曲部分插入口腔，當頭端接近口咽部后壁時，將其旋轉180°［6］，使其弧度彎曲部分恰好壓住舌體，末端位于唇緣，用低敏膠布（3M）環繞后，交叉固定于口角兩側，膠布環繞時露出側孔，以利呼吸。由于患兒鼻腔阻塞，放置口咽管張口呼吸，可出現口腔分泌物增加或口干等不適癥狀［7］，需做好口腔護理，用5%碳酸氫鈉溶液及等滲鹽水每4h交替清潔口腔，每班取出口咽管檢查口腔黏膜時進行全面口腔護理；注意口咽管的位置和固定情況，同時觀察患兒呼吸困難癥狀有無改善。本組9 例確診CCA 后均口腔留置口咽管，7 例放置口咽管后即刻SpO2明顯上升，2例在放置口咽管同時遵醫囑予4～5L／min流量鼻導管吸氧，脈搏氧飽和度（SpO2）維持在95%以上；均未發生口腔炎及黏膜受損。

2.2.2 預防窒息 新生兒呼氣時氣管和支氣管內的壓力增高，繼而口咽和鼻咽壓力隨之增高，軟腭被推向前下，頂著舌部產生口腔和咽部的密封閉塞，CCA 患兒尤為雙側者易發生窒息、死亡。患兒床旁備吸痰用物及氣管插管等急救物品；安置患兒側臥位或平臥位，頭偏向一側；按需吸痰，吸痰時負壓調至正常負壓范圍的下限（100mmHg），有利于痰液吸出，吸痰動作要輕柔，每次吸引時間＜15s，避免反復抽插吸痰管引起鼻黏膜損傷和腫脹；用濕紗布單層覆蓋口鼻，有利于氣道濕化；喂奶時注意患兒有無嗆咳、氣促、紫紺，當患兒有嗆奶、鼻腔分泌物外流時予以吸痰，以防誤吸及窒息；患兒出現面色紫紺、呼吸窘迫、SpO2下降等窒息情況時，可用壓舌板迅速將舌壓下，建立用口呼吸，窒息多能解除。本組3例患兒張口呼吸，口鼻腔分泌物黏稠，4例患兒分泌物呈黃色膠凍樣，經上述護理干預未發生窒息。

2.2.3 CT 及鼻纖維喉鏡檢查的護理 經臨床癥狀確診CCA 后，需行CT 或內鏡檢查，除了進一步明確診斷外，主要了解閉鎖膜的厚度，為選擇手術方式提供依據。CT 檢查前15～30min，遵醫囑予10%水合氯醛糖漿0.5ml／kg鼻飼，使患兒鎮靜，護士帶氧氣袋、壓舌板、復蘇皮囊及面罩以備急救。纖維鼻咽喉鏡檢查時，協助醫生固定患兒頭部，密切觀察患兒面色、SpO2及心率變化，備好復蘇皮囊、吸痰及氣管插管用物，當患兒出現紫紺、心率下降等不耐受情況時，及時提醒醫生暫停檢查，待患兒緩解后再繼續檢查。本組2例在纖維鼻咽喉鏡檢查時出現紫紺及心率下降，及時報告醫生，暫停檢查，予吸痰及復蘇皮囊面罩吸氧后恢復，其余患兒均順利完成檢查。

2.2.4 合理喂養 為使患兒增加營養以提高手術耐受性，合理喂養顯得尤為重要。因患兒自行吮奶時不得不與張口呼吸交替進行，故有窒息的危險，為此采用經口插胃管鼻飼喂養。選用5Fr胃管，插入長度為眉心到劍突再至劍突與臍連線的中點［8］，插胃管時先將口咽管取出，置胃管成功后將胃管固定于一側口角處，再將口咽管置入并妥善固定。鼻飼采用重力喂養，時間控制在10～20min。本組9例患兒均采用經口插胃管鼻飼喂養，1例低體重及1例并發低血糖患兒給予熱卡＞70Kcal的液態奶每2h鼻飼1次，7例予配方奶，根據患兒耐受情況逐漸增加奶量，患兒體重增長良好，低血糖糾正后未復發，鼻飼時無嗆咳與紫紺，SpO2穩定。

3 小 結

CCA 發病率低，易誤診，護士掌握CCA 的主要臨床表現、經鼻插胃管、棉絮判斷鼻氣流等早期識別知識及技能，協助醫生及時明確診斷；手術前建立用口呼吸，預防窒息，做好CT 及鼻纖維喉鏡檢查的護理，合理喂養，有利于緩解呼吸困難，提高患兒生存質量，順利接受手術治療。

［1］黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：25.

［2］代銀鳳.先天性鼻后孔閉鎖6例誤診分析［J］.中國實用兒科雜志，2006，21（8）：634.

［3］董志懷，孫越峰.先天性后鼻孔閉鎖診治進展（附4 例報道）［J］.全科醫學臨床與教育，2011，9（5）：548－550.

［4］王勤學，楊桂姣.先天性后鼻孔閉鎖的治療［J］.山西醫藥雜志，2011，40（4）：405－406.

［5］王華，張亞梅.一種治療新生兒及小嬰兒先天性后鼻孔閉鎖的方法［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（2）：87－88.

［6］費娟英，張利燕，李玲.口咽通氣管－鼻導管聲門前給氧在心肺復蘇初期的應用研究［J］.護理與康復，2010，9（3）：192－193.

［7］陳麗梅，葉麗麗.額部擴張皮瓣移植同期植入假體行鼻再造術的護理［J］.護理與康復，2010，9（12）：1036－1038.

［8］馬美麗，項偉菊.6例新生兒Pierre Robin綜合征的護理［J］.中華護理雜志，2011，46（2）：135－136.