微創經皮腎鏡結合輸尿管軟鏡治療腎結石78例效果觀察

呂淑堅，張 敏

(1新汶礦業集團公司中心醫院，山東 新泰 271219;2寧陽縣第一人民醫院)

微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)采用F8/9.8輸尿管硬鏡取代傳統的腎鏡，使手術安全性得到進一步提高，但仍面臨結石殘留等問題，而輸尿管軟鏡技術為腎內結石的處理提供了一條安全、有效的治療途徑。2008年9月～2012年4月，新汶礦業集團公司中心醫院采用微創經皮腎鏡結合輸尿管軟鏡治療腎結石78例，取得較好療效。現報告如下。

臨床資料:選擇同期新汶礦業集團公司中心醫院收治的腎結石患者78例，均經彩超、靜脈腎盂造影、CT等明確診斷。其中男46例、女32例，年齡24～68(46.0±13.6)歲;左側腎 38 例，右側腎 32 例，雙側腎8例;結石大小2.0 cm ×3.6 cm ～3.2 cm ×7.4 cm、平均3.2 cm ×5.6 cm，多為復雜的多發結石或鑄型結石;病程2 d～20余年;經體外沖擊波碎石失敗者32例，有腎臟開放手術史11例，合并腎功能不全者15例，孤立腎腎結石3例，泌尿系感染35例。所有患者無絕對手術禁忌證。

手術方法:患者腰硬麻醉成功后，取截石位。患側逆行輸尿管插管后，改俯臥位，術中使用B超定位，以11肋間或12肋下腋后線至肩胛線之間穿刺至腎盞，穿刺成功后即置入專用導絲，順導絲以筋膜擴張器擴張穿刺通道，依次擴張至F18，留置金屬鞘建立經皮腎取石通道，F8.0/9.8輸尿管鏡下鈥激光碎石，單通道不易清除干凈的多發結石或鑄形結石，采用輸尿管軟鏡220 μm光纖鈥激光碎石，碎石后放置輸尿管支架管及腎造瘺管。對穿刺后出血較多，鏡下視野不清，或梗阻腎積膿，容易導致感染擴散者，留置腎造瘺管引流，待竇道形成后Ⅱ期治療。結石較大不能耐受長時間碎石者2次碎石治療。術后3～5 d復查泌尿系平片，殘余結石≥0.5 cm者選擇1～2周后經尿道輸尿管軟鏡碎石或體外沖擊波碎石。

結果:本組78例患者，共86側患腎，均經皮腎穿刺術成功，采用單通道結合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。74側患腎Ⅰ期取石，12側患腎穿刺留置腎造瘺管后Ⅱ期取石;1次完成碎石68例，手術時間為50～160 min、平均96 min;2次碎石10例，手術時間為30～90 min、平均65 min;8側患腎因小結石殘留行體外沖擊波碎石，成功3側，5側行經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石成功。所有病例未發生難以控制的出血，胸膜、腸管損傷及腎盂穿孔等嚴重并發癥。

討論:MPCNL是在傳統經皮腎鏡取石的基礎上發展起來的一種新技術［1］，與開放手術及傳統經皮腎穿刺取石術相比，具有創傷小、結石清除率高、相對安全等優點，近年來已成為復雜性腎結石的首選治療方法。但碎石過程中結石分布的復雜性及腔鏡觀察的局限性，不可避免地會造成一部分患者結石殘留。可能造成結石殘留的原因如下:①結石分布廣泛，涉及多個腎盞，MPCNL多是建立單一通道，經腎盞到達腎盂，處理平行腎盞結石較為困難，存在碎石盲區。②結石體積大，質地硬，碎石時間長，患者難以耐受，碎石不徹底。③存在腎臟解剖結構異常，腎盞頸部狹窄，鏡體擺動受限，結石不能窺及。④碎石過程中因水流沖洗，結石移位進入其他腎盞，致結石遺漏。⑤碎石過程中黏膜損傷出血，視野不清，碎石不完全。為了避免結石殘留，趙春明等［2］在術中應用C臂X線透視了解結石殘留情況，再引入輸尿管軟鏡，進入目標腎盞鈥激光碎石取石，取得了較好的療效。

輸尿管軟鏡具有良好的柔韌性，輸尿管軟鏡經微創皮腎通道可直接進入腎盂及大部分腎盞，有效地彌補了硬鏡觀察的局限性，減少了結石殘留，提高了碎石成功率，使單通道經皮腎鏡碎石成為可能，減少了手術創傷。對術后殘留結石采用經尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，因經尿道進入腎盂，觀察角度與經皮腎通道不同，較易發現殘留結石，碎石成功率較高。本組均采用單通道碎石，部分直徑≥0.5 cm殘留結石采用經尿道輸尿管軟鏡治療，效果良好。

綜上所述，輸尿管軟鏡在MPCNL治療腎結石中可以有效地彌補硬鏡的不足，提高碎石效率，為殘留結石提供了有效的治療方法。

［1］李遜，曾國華，吳開俊，等.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(9):516-518.

［2］趙春明，米其武，王衛峰，等.單通道經皮腎鏡取石術結合輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(2):111-112.