心臟瓣膜病合并冠心病患者手術療效觀察

(河南大學淮河醫院，河南開封475000)

心臟瓣膜病合并冠心病是一種非常嚴重的心臟疾病［1］，需同期行心臟瓣膜手術和冠狀動脈旁路移植術，但此類患者術前心功能可能比單純病變者差，且手術時間長，操作復雜，技術要求高，圍手術期處理有其特殊性。2000年8月～2012年4月，我們手術治療30例此類患者。現將結果報告如下。

臨床資料:本組30例患者中，男16例、女14例;年齡46～65歲，平均54.5歲;心功能Ⅱ級7例，Ⅲ級15例，Ⅳ級8例;二尖瓣病變并發冠心病15例，主動脈瓣病變并發冠心病11例，二尖瓣、主動脈瓣病變并發冠心病4例。三尖瓣成形19例。術前有心悸、胸悶、胸痛、心絞痛史9例。29例術前行冠狀動脈造影檢查確診合并冠心病，1例術中復蘇困難探查發現前降支斑塊。單支病變5例，兩支病變20例，三支病變5例。

手術方法:手術均在全麻中度低溫(29～32℃)體外循環下進行，取大隱靜脈，同時胸骨正中切口，游離左側乳內動脈，建立體外循環后均行主動脈根部灌冷停搏液，冠狀靜脈竇(CS)逆灌冷停搏液，心包腔內放置冰屑。首先，解剖梗阻冠狀動脈遠端，吻合遠端血管，然后行心臟瓣膜手術，最后吻合近端血管。前降支病變者共26例，20例橋血管應用左側乳內動脈，余6例及其他冠脈橋應用大隱靜脈。其中5例三支病變者行前降支單支吻合及后降支、旋支大隱靜脈序灌吻合，用7-0prolene線吻合橋的遠端，瓣膜置換后心臟復跳后用6-0prolene線吻合橋的近端。阻斷時間50～190 min，平均104.5 min;共搭橋53支，平均1.8支/人。2例使用生物瓣膜，其余使用人工機械瓣;15例行二尖瓣置換術(MVR)，11例行主動脈瓣置換術(AVR)，4例行雙瓣置換術(BVR)，19例行三尖瓣成形術。手術中移植血管材料:大隱靜脈10例(33.3%)，左側乳內動脈3例(10%)，大隱靜脈+左側乳內動脈17例(56.7%)。移植血管數為53支(平均1.77支):AVR 11例(36.7%)，其中AVR+1支旁路 2例、AVR+TVP+2支旁路7例、AVR+TVP+3支旁路2例;MVR 15例(50%)，其中MVR+1支旁路2例、MVR+TVP+1支旁路4例、MVR+TVP+2支旁路7例、MVR+TVP+3支旁路2例;BVR 4例(13.3%)，其中BVR+1支旁路1例、BVR+TVP+1支旁路2例、BVR+TVP+2支旁路1例。

結果:患者均手術順利，體外循環時間80～230 min，升主動脈阻斷時間50～190 min，呼吸機使用時間平均10.8 h，ICU 監護時間平均 1.8 d，術后住院時間平均15.6 d。其中2例死亡，1例二尖瓣、主動脈瓣病變合并冠心病者，1例二尖瓣病變合并冠心病者;余28例均存活。隨訪3個月～10 a。生存者心功能Ⅰ～Ⅱ級21例，Ⅲ～Ⅳ級7例，心功能均有改善，無明顯心肌缺血表現。

討論:隨著人口老齡化及人們生活方式的改變，我國冠心病聯合心臟瓣膜病的患者逐漸增多。研究表明，全世界大約有8%的心臟手術患者患有冠心病聯合心臟瓣膜病［2］，但并不是每個冠心病患者都會有心絞痛等明顯癥狀。心臟瓣膜病是否合并冠心病，是影響瓣膜置換術預后的重要因素［1，3］。二者同時存在與單獨病種相比術后早期及晚期風險大大增加。術前明確診斷，術中加強心肌保護、縮短手術時間，加強圍手術期治療十分重要。如果術前未能明確診斷或漏診冠心病，將會使得術中復跳困難，術后并發癥增多，術后早期及晚期病死率增加。因此，術前明確診斷對于提高瓣膜置換術后早、晚期生存率具有重要意義。所以，我們認為對50歲以上的瓣膜病患者或40～50歲甚至更年輕的有明確癥狀或易患因素(肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、心電圖ST段下降及T波高尖等心肌缺血征象和家族冠心病史等)的患者術前冠狀動脈造影檢查應常規進行［4～6］。

瓣膜性心臟病和冠心病之間的相互作用經常是相當復雜的，二者在對心功能的影響方面往往互為因果，因此術前確定同期手術指證尤為重要。若有以下情況，可考慮不行同期手術或減少分支處理:①冠心病合并輕度或中度的二尖瓣關閉不全，如果二尖瓣瓣膜質量良好，可僅行冠脈搭橋手術，二尖瓣反流情況在心臟供血改善后可減輕或消失;②狹窄遠端呈彌漫性病變且管腔狹小或者雖為局限性狹窄，但由于是短小血管，供血范圍小，且為非主要血管的可考慮不處理該分支以減少手術時間。

在手術過程中應注意以下幾點:①合理的手術程序，體外循環阻斷前先確定搭橋血管并解剖好遠端，吻合血管橋遠端，然后行瓣膜置換術，復跳后吻合血管橋近端。②二尖瓣置換縫合前外交界與二尖瓣環后半周時進針不宜過深，以免損傷回旋支及CS，特別是冠狀動脈顯左優勢或中間型者［7］。③減少乳內動脈及大隱靜脈的各種損傷，保證吻合口通暢，病變冠狀動脈直徑＞1.0 mm、病變狹窄程度＞50%的冠狀動脈均行搭橋術，保證心肌完全再血管化。④瓣膜病合并冠心病手術阻斷時間長，本身此病引起心肌缺血、缺氧較重，所以術中心肌保護更加重要。主動脈根部灌注能使心肌迅速停跳，但對栓塞動脈遠端心肌保護不確切，CS逆行灌注可使停搏液均勻分布于心肌缺血區域［8］，但心臟停搏慢，所以同時采用兩種方法心肌保護效果滿意，術后心臟大部分可自動復跳。⑤主動脈瓣置換合并冠狀動脈搭橋，要合理安排升主動脈插管、切口、近端吻合口的位置。

術后維持循環及呼吸功能穩定是關鍵，其他注意事項:①保持呼吸道通暢，充分鎮痛，鼓勵咳嗽、排痰，應用霧化吸入、抑制腺體分泌藥物、震動排痰機促進排痰，必要時纖維支氣管鏡吸痰;②常規檢測血氣分析及電解質，維持血氣指標及電解質在正常范圍;③對于術前心功能較差者，特別是伴有二尖瓣關閉不全的患者應用IABP，預防及治療低心排綜合征;④對于急性腎功能損傷并逐漸加重者應盡早行持續床旁血濾，預防急性腎功能衰竭及多器官功能障礙綜合征;⑤對于有糖尿病的患者，術后應注意檢測血糖，并應用胰島素泵持續泵入胰島素，維持血糖在6～10 mmol/L，維持能量供應;⑥術后常規檢測血壓，應用血管活性藥物控制血壓，防止血壓劇烈波動;⑦雙下肢氣壓治療、適量活動，防止下肢深靜脈血栓形成及造成肺動脈栓塞;⑧常規應用抗凝藥物及血小板驅聚藥物，預防血栓形成。

雖然瓣膜性心臟病合并冠心病手術時間較長、手術風險較大、并發癥較多、術后病死率較高，但是如果能早期發現二者合并存在、掌握好同期手術的指證、制定個體化的手術方案、熟練掌握手術的程序及步驟、術中充分保護心肌、術后預防或控制好并發癥，手術治療仍不失為最佳治療方案。Lee等通過長期隨訪、觀察發現聯合手術可能會比冠狀動脈旁路移植術或瓣膜置換手術病死率要高，但不會影響患者的遠期生存［9］。

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