累及聲門的聲門上型喉癌功能保留術(shù)式探討

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京100021)

聲門上型喉癌累及聲門區(qū)是局部T2期以上的標(biāo)準(zhǔn)之一，由于病變累及較為廣泛，針對(duì)此類病變的部分喉手術(shù)需跨區(qū)域切除，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，針對(duì)不同病變選擇合適的術(shù)式至關(guān)重要。目前，聲門上型喉癌累及聲門的喉功能保留術(shù)式主要包括喉環(huán)狀軟骨上部分切除—環(huán)舌骨吻合術(shù)(SCPL－CHP)和聲門上水平垂直部分喉切除術(shù)(3/4喉切除術(shù))，不同術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)不同在選擇上各有側(cè)重［1，2］。我們回顧性分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科1999年1月～2006年12月治療的累及聲門區(qū)的T2、T3期聲門上型喉癌，對(duì)比上述兩種術(shù)式的局部控制及功能保留狀況，探討合理的術(shù)式選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 頭頸外科初治的累及聲門區(qū)的T2、T3期聲門上型喉鱗狀細(xì)胞癌52例，所有病例經(jīng)術(shù)前原發(fā)灶活檢確診。其中男43例，女9例;年齡44～68歲，平均年齡54.7歲。原發(fā)灶分期T2期12例，T3期40例，區(qū)域淋巴結(jié)N026例，N110例，N216例，其中N2c4例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤分化程度包括高分化10例，中分化29例，低分化13例。原發(fā)灶手術(shù)方式包括 SCPL－CHP 25例(SCPL－CHP組)，3/4喉切除術(shù)27例(3/4喉切除術(shù)組)，全組病例均行頸清掃術(shù)，單側(cè)清掃20例，雙側(cè)清掃32例。術(shù)后放療指征為原發(fā)灶切緣不凈或淋巴結(jié)分期N2及以上，共17例行放射治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部患者于局麻下行氣管切開術(shù)，插麻醉管改全麻行手術(shù)。先行頸清掃后進(jìn)行原發(fā)灶手術(shù)。SCPL－CHP組手術(shù)自環(huán)甲膜或健側(cè)梨狀窩進(jìn)入喉腔，直視下切除雙聲帶、聲門旁間隙、室?guī)А⒑硎摇?huì)厭、甲狀軟骨板大部及舌骨等結(jié)構(gòu)，喉腔重建采用1－0可吸收線將環(huán)狀軟骨與舌根拉攏固定。3/4喉切除術(shù)組自健側(cè)梨狀窩或會(huì)厭谷入喉腔，切除范圍包括會(huì)厭、室?guī)А⒑硎摇蝹?cè)聲帶、聲門旁間隙、上半甲狀軟骨和舌骨，采用舌骨肌瓣重建患側(cè)聲門缺損，將舌根及殘余甲狀軟骨以1－0可吸收線懸吊固定。對(duì)于半喉固定或聲帶后端受累的病變，切除患側(cè)杓狀軟骨，并于喉重建時(shí)以合適大小的舌骨修復(fù)杓狀軟骨切除后的缺損以減輕術(shù)后誤咽發(fā)生。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)不同術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生情況，拔除氣管套管及胃管時(shí)間，比較二者拔管率及平均拔管時(shí)間差異;以返院復(fù)查及電話詢問的方式進(jìn)行隨訪，截止時(shí)間為2011年12月。以Kaplan－meier法計(jì)算總的5年生存率及局部控制率。P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 喉功能保留情況 SCPL－CHP組及3/4喉切除術(shù)組拔管率分別為88%(22/25)和85.2%(23/27)(P ＞0.05)。SCPL－CHP 組拔管時(shí)間14～155 d，平均27.3 d;3/4喉切除術(shù)組拔管時(shí)間18～226 d，平均29.5 d;兩組比較，P ＞0.05。SCPL－CHP 組病例中3例未能拔管，均切除1側(cè)杓狀軟骨，均因進(jìn)食嗆咳無法拔除胃管;3/4喉切除術(shù)組4例未能拔管，其中3例僅拔除胃管，但因呼吸困難無法拔除氣管套管，另1例因吸入性肺炎無法經(jīng)口進(jìn)食。本組病例中術(shù)后放療患者拔管率76.5(13/17)，拔管時(shí)間為75～226 d。

2.2 并發(fā)癥 SCPL－CHP組及3/4喉切除組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.0%(3/25)和14.8%(4/27)(P＞0.05)，與原發(fā)灶手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括SCPLCHP組吸入性肺炎1例(經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn))，3/4喉切除組咽瘺1例(換藥1個(gè)月后治愈)。

2.3 隨訪 全組病例隨訪6～114個(gè)月，平均隨訪時(shí)間46.9個(gè)月，8例死亡，3例局部復(fù)發(fā)。SCPLCHP組2例，復(fù)發(fā)部位包括咽側(cè)壁及喉前，均行全喉切除+術(shù)后放療，后者因原發(fā)部位再次復(fù)發(fā)死亡;3/4喉切除術(shù)組1例，為舌根復(fù)發(fā)，行放療60 Gy后完全緩解，生存至今。SCPL－CHP組及3/4喉切除術(shù)組5年生存率分別為68.2%和77.7%(Log Rank法 Chi－Square=0.328，P=0.567)，5 年局部控制率分別為 100% 和 95.8%(Log Rank 法 Chi－Square=0.697，P=0.404)。

3 討論

聲門上型喉癌累及聲門無法用常規(guī)的水平或垂直部分喉切除來保留喉功能，SCPL－CHP和3/4喉切除術(shù)分別自 1959 年［3］和 1962 年［4］首先報(bào)告，目前已成為處理此類病變的較好術(shù)式。在適應(yīng)證方面二者稍有不同，3/4喉由于是水平部分喉和垂直部分喉手術(shù)的疊加，在治療上述病變時(shí)要求對(duì)側(cè)聲帶未受累，最好也無前聯(lián)合受侵，此適應(yīng)證與垂直部分喉治療聲門型喉癌的要求相對(duì)應(yīng)。而SCPL－CHP切除范圍更大，無以上限制，本組4例侵犯前聯(lián)合或?qū)?cè)聲帶的病變均選擇了SCPL－CHP，力求保證較為充分的切緣。

SCPL－CHP作為常規(guī)部分喉手術(shù)中切除范圍較廣的術(shù)式，具有切緣充分、喉腔重建簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)在于術(shù)后依靠杓會(huì)厭皺襞遮蓋喉口效果較差，進(jìn)食嗆咳較嚴(yán)重，且切除了雙側(cè)聲帶后發(fā)音質(zhì)量較差。Naudo等［5］報(bào)告了190例 SCPL－CHP術(shù)后發(fā)聲每分鐘組詞及字?jǐn)?shù)均接近正常，但聲音低沉，基頻下降，發(fā)聲接近正常交流水平。而3/4喉切除術(shù)由于保留健側(cè)聲帶，修復(fù)對(duì)側(cè)半喉后發(fā)音質(zhì)量較好，理論上應(yīng)與垂直部分喉相當(dāng)。這一點(diǎn)可彌補(bǔ)SCPLCHP在發(fā)音質(zhì)量上的不足。在拔管率方面，本組病例2種術(shù)式無顯著差異，但引起無法拔管的原因并不相同，SCPL－CHP術(shù)后無法拔管均是由誤咽引起，而3/4喉切除術(shù)則有部分患者由于修復(fù)組織臃腫而導(dǎo)致喉腔狹窄所致，這類患者往往無進(jìn)食嗆咳，可經(jīng)口進(jìn)食，但無法拔出氣管套管，這一點(diǎn)說明修復(fù)肌瓣的大小是在修復(fù)患側(cè)半喉過程中應(yīng)慎重考慮的。文獻(xiàn)報(bào)告兩種術(shù)式的拔管率在78% ～89%，De Vincentiis等［6］報(bào)告 149 例 SCPL－CHP 的患者中，氣管套管拔管率為85.7%，拔管平均時(shí)間為28 d，屠規(guī)益等［2］報(bào)告了76例行3/4喉切除術(shù)的病例，拔管率78%，全部恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。由于切除范圍較大，SCPL－CHP和3/4喉切除術(shù)的拔管率在部分喉手術(shù)中屬較低的術(shù)式，但考慮病變范圍，功能恢復(fù)情況仍可接受。

SCPL－CHP及3/4喉切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要包括誤吸、吞咽困難、喉狹窄、會(huì)厭移位、環(huán)狀軟骨—舌骨固定脫開、吸入性肺炎、咽瘺等［7，8］。Naudo 等［9］報(bào)告并發(fā)癥發(fā)生率為11.6%，近年來隨著對(duì)術(shù)式熟悉程度的加深，并發(fā)癥的發(fā)生逐漸減少，本組與部分喉手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥罕見，僅1例咽瘺和1例吸入性肺炎的發(fā)生，均在短期內(nèi)治愈。

本組病例兩種術(shù)式均獲得了較高的局部控制率，相比之下SCPL－CHP稍高但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明SCPL－CHP和3/4喉切除術(shù)均可作為累計(jì)聲門區(qū)的聲門上型喉癌的可靠喉功能保留術(shù)式。總體生存率比較，兩種術(shù)式同樣無顯著差異，二者5年生存率分別為77.7%和68.2%，腫瘤學(xué)效果令人滿意，復(fù)發(fā)的3例包括2例口咽復(fù)發(fā)，提示對(duì)于聲門上型喉癌還應(yīng)注意保證充分的上切緣。

綜上所述，針對(duì)聲門上型喉癌累及聲門區(qū)的病變，除3/4喉手術(shù)不適于雙側(cè)聲帶或前聯(lián)合受累的病例外，選擇兩種術(shù)式均可獲得較好的腫瘤學(xué)及功能效果，且二者差距不大，3/4喉手術(shù)理論上有可能獲得更好的術(shù)后發(fā)音質(zhì)量，但需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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