小兒外傷性脾破裂的保脾治療

張唐山

(濟陽縣人民醫院，山東濟陽251400)

脾臟是人體重要的免疫器官，脾切除后暴發性感染(OPSI)的發生率明顯升高，尤其是小兒患者［1］，這使人們逐漸認識到了保脾治療的重要性。2000年3月～2011年10月，我院小兒外科收治了98例小兒外傷性脾破裂，其中62例施行了保脾治療，均獲得成功。現報告如下。

1 臨床資料

1．1 臨床資料 小兒外傷性脾破裂62例，男52例，女10例;年齡3～14歲，平均7．5歲;均為閉合性損傷。致傷原因:車禍傷43例，擠壓傷10例，墜落傷5例，踢傷4例。受傷至入院時間1～32 h，平均4 h。合并傷:肋骨骨折23例，左腎挫傷9例，腸系膜裂傷3例。患者入院時外傷史明確，均有左上腹或左腰部疼痛癥狀，有不同程度的腹膜刺激征及休克表現，結合B超檢查及腹腔穿刺證實為脾破裂。按脾損傷分級標準［2］Ⅰ級14例，Ⅱ級34例，Ⅲ級12例，Ⅳ級2例。

1．2 治療方法 本組10例患兒采用了非手術治療，具體措施包括絕對臥床至少2周，禁食、水，胃腸減壓，輸血補液抗休克，應用止血藥物，預防性應用抗生素，合并傷給予相應處理;手術治療52例，均采用氣管插管全身麻醉，左上腹部探查切口，行脾修補術34例、部分脾切除術12例、全脾切除術6例(附加自體脾組織移植)。住院期間嚴密觀察患兒的生命體征及腹部體征變化，并定期復查B超。

2 結果

本組62例患兒，術后恢復良好，均治愈出院;無腹腔內再出血及延遲性脾破裂征象，無膈下感染及肺感染的發生;血常規檢查示，白細胞、紅細胞及血小板計數均無異常。隨訪1～3 a，術后IgM、IgG均在正常范圍，未發生OPSI。

3 討論

3．1 小兒保脾治療的必要性 脾臟作為人體重要的免疫器官，具有強大的抗感染、抗腫瘤功能，尚有儲血、造血、溶血、合成凝血因子等多種功能［3］，參與體液免疫和細胞免疫;其存在可降低腫瘤的發生率［4］，并非可有可無［5］。研究表明，脾切除術后 OPSI發生率是1．45%，為正常人的58倍，一旦發病病死率高達69%，是正常人群的200倍［6］;且年齡越小，OPSI發病率越高［7］。由此可見，小兒外傷性脾破裂的保脾治療是非常必要的。

3．2 保脾治療的方法及適應證

3．2．1 非手術治療 脾臟血管豐富，自我修復能力強;尤其是小兒的脾臟，包膜厚，柔韌性好，血管彈性好，收縮性強，這些特點決定了小兒外傷性脾破裂采取非手術治療的可行性。本組手術治療的52例中，3例術中發現出血已停止，因而沒有手術。我們認為，對于單純性脾損傷、腹腔內其他臟器合并傷輕微不需特殊處理，及保守治療后生命體征平穩者，均可采取非手術治療。其間，要嚴密觀察血壓、脈搏、腹部體征、血紅蛋白及紅細胞壓積變化，B超動態監測。如果輸血總量＞40 mL/kg，血壓仍不能維持在正常范圍時，應考慮手術探查［3］;對于Ⅳ級脾損傷，雖然血液動力學穩定，也應積極手術。

3．2．2 保脾手術治療 隨著對脾臟免疫功能的深入研究，以及脾切除后帶來危險的觀察，大量事實證明對小兒外傷性脾破裂采取保脾手術治療是非常重要的［8］。我們應根據脾臟損傷的不同程度，采用不同的保脾手術方式。

3．2．2．1 脾修補術 適用于單純性Ⅰ級脾破裂及部分Ⅱ級脾破裂。行脾修補術時，先清除脾創面的血凝塊、脾包膜下血腫及失活的脾組織;采用2-0號鉻制腸線或無創傷縫針修補，針孔距離創緣至少0．5 cm，縫針要貫穿底部或略深于底部，以防留有死腔。褥式間斷縫合比單純間斷縫合更可靠，打結時，助手可將裂口兩側合攏，在無張力下打結更安全。如果創口內缺損脾組織較多，縫合時創腔內可塞入帶蒂大網膜，這樣可預防切割及死腔殘留。對縫合修補后仍有出血者，可行脾動脈結扎術。本組34例中有4例行脾動脈結扎術，止血獲得成功。

3．2．2．2 脾部分切除術 適用于Ⅱ、Ⅲ級脾破裂。行部分脾切除術時［9］，首先需無損傷性游離脾臟，切斷結扎脾胃韌帶，特別是脾下極和結腸脾區韌帶;繼而游離脾后腹膜附著處，上極后緣的無名血管要妥善結扎;將脾臟托至切口處，控制脾蒂，避免在清除血腫和挫傷組織時或行脾部分切除過程中，造成大出血。由于小兒在短時間內過多失血易導致血流學改變及休克等并發癥，應邊切邊縫;距斷端0．5～0．8 cm用2-0號鉻制腸線或無創傷縫線作交鎖U形褥式縫合，在保留脾臟的斷面行水平褥式縫合止血;檢查創面無出血，用帶蒂大網膜覆蓋創面;用原縫合線結扎固定，然后將保留脾回復原位。一般認為，保留脾臟的1/3就能提供足夠的抗感染功能［10］。本組12例患兒均采用不規則性脾部分切除術，術后無繼發性出血。手術操作不復雜，且節約手術時間，表明該手術方法安全可靠。

3．2．2．3 全脾切除術(附加自體脾組織移植) 適用于Ⅳ級及部分嚴重的Ⅲ級脾破裂。基于脾臟在免疫功能上的重要性及脾組織對嚴重缺血有良好的耐受性，自體脾組織移植已被廣泛重視。一般認為，保留的脾臟組織至少應占原脾體積的1/4。將脾組織制成2．0 cm ×2．0 cm ×0．4 cm 大小的脾片，固定于大網膜囊內血管豐富處。脾片過厚可出現脾片壞死，過多易致腹腔包塊黏連或膿腫。術中發現副脾盡可能保留，以保留部分脾功能。

［1］吳階平，裘法祖．黃家駟外科學［M］．6版．北京:人民衛生出版社，2000:959．

［2］吳在德，吳肇漢．外科學［M］．6版．北京人民衛生出版社，2004:425．

［3］劉應高．非手術治療脾破裂，附27例報告［J］．中國普通外科雜志，2005，14(4):319-320．

［4］黃云飛，劉明輝，李學偉，等．創傷性脾破裂的非手術治療［J］．中國普通外科雜志，2006，15(6):478-479．

［5］孫備，李承．脾臟功能的研究進展［J］．臨床外科雜志，2006，14(7):450-452．

［6］鄭文博，陳謂球，黎紹基．脾亢脾次全切除術后殘留及免疫指標的觀察［J］．實用外科雜志，2000，20(6):36．

［7］姜洪池．實用肝脾外科學［M］．北京:科學出版社，2003:578-649．

［8］姜洪池，代文杰．脾損傷分級和外科治療方式的選擇［J］．臨床外科雜志，2006，14(7):404．

［9］時永．延遲性脾破裂22例分析［J］．中國誤診學雜志，2004，4(1):129．

［10］曹其彬，陳士遠，鄭曰宏．外傷性脾破裂部分切除術的臨床研究［J］．中國醫師雜志，2003，5(7):892．