保留膀胱手術加膀胱內灌注羥基喜樹堿療法的療效觀察

首都醫科大學石景山教學醫院 北京石景山醫院（100043）王寬 張南飛 萬小全

我院自2004年12月～2012年12月8年間共收治新診斷的膀胱移行細胞癌患者88例，其中17例未做手術（因其他原因轉院或腫瘤屬晚期），2例施行了膀胱全切術，69例施行了保留膀胱的手術并進行了膀胱內灌注治療，其中4例失去了隨訪被排除在外，65例患者進入了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，其中男性50例，女性15例，年齡43～86歲，平均69.8歲。臨床分期：Ta-T1N0M0期43例，T2N0M0期14例，T3N0M0期8例；細胞分級：I級33例，II級16例，III級16例。

1.2 治療方法 保留膀胱手術包括膀胱部分切除術22例，經尿道膀胱腫瘤電切術41例，經尿道膀胱腫瘤激光治療2例。術后第一周開始給予羥基喜樹堿40mg加生理鹽水40mL膀胱內灌注，每周一次8次，每兩周一次8次，每月一次8次，膀胱鏡于術后第一年每3個月復查一次，第二年每6個月復查一次，第三年起每年復查一次，術后每半年作基本血尿及生化常規、胸片、腹部B超及泌尿系CT等。

2 結果

2.1 復發率與進展率 65例患者平均隨訪36.5個月（12～96個月）。在隨訪期內，22例復發（33.8%），從初次治療到第一次復發的時間平均為18個月（3～30個月）。在65例患者中，12例進展（18.5%），從初治到進展的平均時間為16.8個月（8～36個月）。1例患者發生了遠處轉移，在隨訪8個月時死于膀胱癌。

2.2 復發后的處理 在復發的22例中，有2例施行了膀胱全切除術，2例施行了膀胱部分切除術＋膀胱內灌注治療，18例施行了TURBT＋膀胱內灌注治療。有12例發生了2次及2次以上復發，2例施行了膀胱全切除術，10例均采用TURBT＋膀胱內灌注治療。

2.3 最后的隨訪結果 61例無瘤生存，4例死亡，死因均為膀胱癌。

3 討論

膀胱移行細胞癌是膀胱惡性腫瘤的最常見病理類型，其治療方法取決于腫瘤的分期和細胞分級。表淺性腫瘤常采用TURBT，而浸潤性膀胱癌惡性程度高，較易發生轉移，預后差，病死率較高，治療較復雜，復發率高。近年來，浸潤性膀胱癌的外科治療有很大進展，目前對浸潤性膀胱癌（invasive bladder cancer，IBC）的治療除了部分T2期膀胱癌行膀胱部分切除或經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）外，大多采用根治性全膀胱切除術。

根治性膀胱切除術創傷大，高齡或有嚴重內科合并癥的患者無法耐受該術式，術后排尿方式改變而導致生活方式改變，使多數患者難以接受。雖然原位新膀胱術提高了一部分膀胱癌根治術患者的生活質量，但術后大多患者還會出現各種并發癥，且有2%～3%的手術死亡率[1]。Shipley[2]和Matos[3]報道對浸潤性膀胱癌患者采用TURBT并結合放療、化療的結果表明，在腫瘤分期相似的情況下，保留膀胱的手術其5年生存率與膀胱全切術相似，但對于侵襲性強的膀胱腫瘤不應選擇這種保守的方法。對于浸潤性膀胱癌，我院主要采用膀胱部分切除術，雖國外已很少采用，但對于局限性浸潤性腫瘤及不適于TURBT的患者，仍不失為一種有效的治療手段，且其5年生存率可與膀胱全切患者相比，因此該術式在國內仍普遍應用[4]，故本組65例中有22例行膀胱部分切除術。對于表淺性膀胱腫瘤采用TUBRT，但也有報道認為，對于T1G3的腫瘤應盡早施行膀胱全切術。我院治療的43例表淺性膀胱腫瘤在最后的隨訪中，41例無瘤生存，其中2例做了膀胱全切術。

膀胱腫瘤有復發和進展的特點，因此對其施行保留膀胱的手術后再輔以膀胱內灌注化療藥物，可預防腫瘤的復發和進展，避免膀胱全切，降低膀胱腫瘤的死亡率[5]。本組65例均采用羥基喜樹堿治療，8例患者出現輕重不同的膀胱刺激癥狀，沒有患者因為藥物副作用而停止灌注。

腫瘤的分期、分級與復發率及復發時間也有密切的關系，腫瘤分期越晚、分級越高，其復發率越高，且復發時間越早。本組22例復發（33.8%），但從初次治療到第一次復發的時間平均為18個月，復發間隔明顯延長，其中16例腫瘤分期為T2和T3，20例細胞分級為G2和G3。發生轉移的1例患者其原發病理類型為T3G3，因其就診時年齡大且有內科合并癥，只做了膀胱部分切除術，術后8個月死于膀胱癌。有2例復發患者，其原發病理類型為T2G3，復發后病理類型進展且為多發，施行了膀胱全切術，目前無瘤生存。2例反復復發，病理類型有進展，復發2次以上施行了膀胱全切術，1例在膀胱全切術后28個月死于膀胱癌。復發22例中有2例病理類型T3G3，患者因高齡且有合并內科疾患，拒絕膀胱全切術，再次行膀胱部分切除術，分別于第一次術后68個月及42個月死于膀胱癌，死亡患者除1人外生存時間均達到及超過三年半。本組65例中有12例進展，但進展時間為16個月余。筆者認為，保留膀胱手術加膀胱內灌注羥基喜樹堿療法治療膀胱癌，在抑制腫瘤復發及進展上均有一定成效，對于患者存活時間也有明顯改善。

綜上所述，雖然保留膀胱手術﹢膀胱內灌注羥基喜樹堿療法在治療過程中必需定期膀胱灌注及膀胱鏡隨訪，但能保留膀胱，對患者生活質量影響小，但對于肌層浸潤性膀胱癌，此種治療有疾病進展的風險，在本組對于T3期腫瘤應盡早施行膀胱全切術以挽救生命。