特發性腹膜后纖維化致急性腎損害1例診治及文獻復習

內蒙古醫科大學附屬醫院（010050）白龍棠 圖門烏力吉 趙春梅 寶音倉 韓額爾德木圖

腹膜后纖維化（retroperitoneal fibrosis，RPF）是臨床上罕見的疾病，其發病率低，臨床癥狀多樣，且無特異性表現，早期診斷困難，容易引起誤診和漏診，多數因腎功能損害才就診。RPF是一種腹膜后脂肪組織呈亞急性和慢性炎癥反應，并伴有大量的纖維組織增生，增生的纖維組織壓迫血管、神經、胃腸道和輸尿管等出現臨床梗阻癥狀，其中輸尿管周圍發生纖維化增生，且增生的纖維組織包繞和壓迫上尿路引起腎盂積水，最終導致腎功能不全最為常見[1]。本文為提高對此疾病的認識和臨床診斷率，現就近年有關RPF的國內外文獻，結合我科1例診治經驗進行分析。

1 臨床資料

男性患者，82歲，主因“雙下肢浮腫2月”就診住院。

入院時查體：BP100/70mmHg，心肺查體正常，腹軟，肝脾未觸及，腹部臍周有軟包塊，觸痛陽性，聞及血管雜音，下肢輕度浮腫，雙下肢足背動脈對稱。輔助檢查：腹部彩超示：雙腎積水。下肢動靜脈彩超示：雙下肢動脈硬化。血常規：白細胞正常，血紅蛋白123g/L，紅細胞及血小板均正常。腎功能：血肌酐129μmol/L，尿素氮10.42mmol/L，二氧化碳結合力30.7mmol/L，白蛋白39g/L，球蛋白35.8g/L。尿常規：潛血（﹢），蛋白（-）。結合病史查體及輔助檢查，臨床初步診斷為雙下肢動脈硬化，雙腎積水，腎功能輕度異常。治療：活血化瘀改善循環治療1周后雙下肢浮腫有所緩解，但復查腎功能：血肌酐186μmol/L，尿素氮10.89mmol/L，二氧化碳結合力25.1mmol/L。為明確急性腎功能損害原因進一步檢查，如做雙腎＋輸尿管CT顯示：雙側腎臟體積增大，皮質受壓變薄，雙側腎盂擴張積水，雙側輸尿管中上端擴張，腹主動脈下段及髂動脈擴張，其內密度不均，周圍及后方可見不規則軟組織密度影，左側髂動脈前移，增強掃描均勻強化。影像診斷：腹膜后纖維化，累及腹主動脈遠端及髂動脈，雙腎盂，輸尿管中上端擴張積水。腹主動脈瘤并附壁血栓形成。進一步化驗檢查：γ球蛋白25.3%，α2球蛋白8%，β球蛋白8.3%，血沉74mm/h，RF 16.1IU/mL，C反應蛋白10.8mg/mL。結合病史，查體及輔助檢查最終臨床診斷為特發性腹膜后纖維化并急性腎功能損害。治療：給予甲強龍40mg/d靜點，5天后復查腎功能恢復正常,激素改為強的松40mg/d口服，患者下肢浮腫消失，其他無不適感。2周復查腎功能正常，3周后復查腎功能正常及腎臟彩超積水明顯減少?；颊咭话銧顩r良好，下肢浮腫消失。

2 討論

特發性腹膜后纖維化（idiopathic retroperitoneal fibrosis）是一組臨床病理表現，指由于不同病因引起的腹主動脈周圍及髂動脈周圍的腹膜后結締組織呈亞急性和慢性炎癥反應與纖維化，并逐漸被增生的纖維組織所代替，形成致密的纖維組織包繞并壓迫腹膜后的臟器（如輸尿管和鄰近大血管），壓迫輸尿管可引起上尿路梗阻，可影響腎功能，嚴重時導致尿毒癥，其中以輸尿管周圍纖維化所致腎盂積水最常見。本病是一種不常發生的免疫系統疾病。1905年由法國泌尿科醫師Albaran首次提出的，1948年Ormond醫生最先較詳細地記錄該疾病，本病曾有多種名稱，如：“纖維性后腹膜炎”、“格羅塔（Geroto）筋膜炎”、“后腹膜血管炎（脈管炎）”、“硬化性后腹膜肉芽腫”、“輸尿管周圍炎性纖維化”及“慢性輸尿管周圍炎”等。

2.1 病因及發病機制 根據腹膜后纖維化（RPF）發病原因明確與否，分為特發性RPF（idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRF）和繼發性RPF，該病繼發性原因可與服用藥（如麥角新堿、止痛藥、抗高血壓藥等）、惡性腫瘤、感染、冠心病、外傷、手術及放射治療等因素有關[2][3]。無明確誘因而引起的腹膜后纖維化稱為特發性腹膜后纖維化（idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRF）。近70%為特發性。IRF的病因不明，發病機制不清楚。許多研究認為該病是自身免疫所致炎癥反應的結果。Parums等[1]研究發現：腹主動脈的粥樣硬化、IRF與慢性主動脈周圍炎的某些類型之間存在著相互聯系。最近，Bullock提示RPF是從固有粥樣花斑而變薄的動脈壁滲漏出不溶性類脂所引起的一種過敏反應。有時在動脈粥樣硬化血管周圍及動脈粥樣硬化斑塊內的巨噬細胞和淋巴結內可發現一種氧化類脂和蛋白質的非溶性聚合物。經免疫組織化學研究顯示，該物質含有IgG及少量IgM。這種變化可能是某種自身免疫反應的結果，特別是對類固醇激素治療有效更可證實此論點。因此，認為有些RFP的發病機制可能與在動脈粥樣硬化斑塊形成的抗原和針對這些抗原發生的炎癥反應有關。這些抗原包括氧化的低密度脂蛋白（oxidized low density lipoproteins，LDL）和蠟樣色素（ceroid）。從動脈粥樣硬化斑塊滲漏到主動脈周圍組織內的這些抗原被激活產生免疫反應，進而形成纖維化[4]。但這個假設不能解釋為什么大部分IRF患者都表現出一些全身性疾病的癥狀，例如乏力、低熱、消瘦等；為什么IRF可與一些自身免疫性疾病并存，如結節性動脈炎、紅斑狼瘡、Riedel’s甲狀腺炎等。此外，IRF并不是僅見于動脈粥樣硬化的患者，在青少年和兒童中也有發病報道[2]。繼發性患者RPF常常和一些疾病有明顯的聯系，如外傷、炎癥、惡性腫瘤、藥物使用（羥甲丙基甲基麥角酰胺）等[3][4]。

2.2 流行病學資料 任何年齡都能發病，男性患者為女性的2倍。發病率為1.38/10萬人，發病的高峰年齡在40～60歲，2/3是特發性腹膜后纖維化，RPF屬罕見病[5]，目前國外文獻報道約2000余例，國內文獻不到200例。

2.3 病理學特點 病理表現為起源于腹主動脈下段和髂動脈周圍的灰白色纖維斑塊，纖維組織常包繞腹主動脈下段、髂總動脈及下腔靜脈，然后沿后腹膜血管分布，纖維化常向側方擴展，侵及輸尿管和腰大肌。輸尿管被纖維斑塊包裹引起腎盂積水為該病的特征。組織細胞學表現為大量的淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞，小血管豐富的急性期，發展到靜脈型膠原構成的豐富硬化基質和大量梭形細胞，無血管和其他細胞的慢性期[6]。

2.4 臨床特點 RPF表現是非特異性的，早期癥狀是隱襲性的，缺乏特異性癥狀，可以表現為自限性，主要表現為非特異性腰背部及其兩側或腹部定位不準確的持續性鈍痛或隱痛，可伴有食欲減退、乏力、低熱，甚至惡心、嘔吐、腸梗阻表現，也可有腿腫、跛行、腎絞痛、少尿或血尿、腎功能衰竭或高血壓。查體：50%患者有高血壓，部分患者有腹部腫塊、陰囊水腫、下肢水腫、下肢動脈搏動減弱。

2.5 實驗室檢查 該病無特異性實驗室檢查方法，多數患者有紅細胞沉降率加快，肌酐、尿素氮升高和血色素下降；一部分患者有堿性磷酸酶升高，嗜酸性粒細胞升高，C反應蛋白陽性、血漿α2和γ球蛋白升高，可有自身抗體陽性；尿常規正?；蛴邪准毎图t細胞[7]。

2.6 影像學檢查 因為該病臨床癥狀無特異性，故影像學檢查格外必要，對診斷該病有重要幫助。

2.6.1 彩色多普勒超聲檢查 一側或雙側腎盂積水，腎下腹主動脈及髂動脈周圍低回聲包塊，腹主動脈擴張有硬化斑塊形成[8]。本例病人因雙下肢浮腫做下肢血管彩超：雙下肢動脈硬化，多發斑塊形成。腎臟彩超：雙腎積水。

2.6.2 CT及MRI CT對RPF的診斷起著非常重要的作用，主要表現腹主動脈及髂動脈周圍可發現纖維性斑或異常軟組織包塊，增強掃描后腫塊可以出現不同程度的強化。病變有時包裹輸尿管和周圍血管，出現腎盂積水。MRI可從異常信號的強弱來推斷其組織成分，但其可顯示血管流速的變化，需進一步了解血流動力學改變時則選磁共振[9]。本例病人輸尿管CT：雙側腎臟體積增大，皮質受壓稍變薄，增強掃描強化減低。雙側腎盂擴張積水，雙側輸尿管中上段擴張。腹主動脈下段及髂動脈擴張，其內密度不均，周圍及后方可見不規則軟組織密度影，左側髂動脈前移，增強掃描呈輕度均勻強化。

2.7 診斷與鑒別診斷 由于RPF發病率低，起病隱匿，而繼發者又往往被原發病掩蓋，所以臨床上容易誤診，因此，提高診斷正確率的關鍵是要臨床醫師對一些無法解釋的非特異性癥狀和體征予以足夠的認識。本例患者因雙下肢浮腫入院，入院時腎功能血肌酐輕度異常，一周后復查腎功能血肌酐進行性惡化，引起臨床醫生注意，進一步檢查泌尿系CT發現腹膜后纖維化，故本病的診斷重在加強對本病的認識，提高警惕。

鑒別診斷：RPF應與淋巴瘤、轉移瘤、腹膜后腫瘤、出血血腫和結核桿菌感染、腹主動脈夾層瘤和腹膜后炎癥性包塊等疾病鑒別，但最終確診還是要靠病理診斷。

2.8 治療 治療目的是及時解除梗阻，恢復腎功能，防止炎癥進一步的發展導致再次梗阻。

2.8.1 藥物治療 糖皮質激素是目前公認最有效的藥物之一，為首選治療藥物，它對早期的炎癥反應有很好的抑制作用，可在幾周內見效，多數報道療效明顯，甚至可使腫塊明顯縮小或消失。一般認為在細胞浸潤早期階段纖維化過程占優勢以前用藥效果可能會更好。對于輕-中度泌尿道病變、年老體弱或有全身疾病的患者，用強的松類藥物更為合適?？蓡为殤?，也可與其他藥物如免疫抑制劑或手術聯合應用。常用劑量為40～60mg/d，2～3個月后逐步減量，1～2年后停藥。本例患者老年男性，用潑尼松后5天浮腫消失，腎功能恢復正常，效果十分明顯；有文獻報道[6]如激素治療有效時，患者服藥劑量要足夠，病情穩定后才逐步減量，最低劑量應再維持1～2年后才能停藥。免疫抑制劑：一部分對激素耐藥的患者，可以考慮使用硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤等。

2.8.2 手術治療 當藥物治療對腹膜后生成大量的纖維化組織失去效果時，廣泛的腹膜后纖維化將嚴重影響腹膜后臟器的功能時，手術治療可能是緩解RPF引起臟器功能障礙的唯一手段。其主要方法包括輸尿管松解術加帶血管蒂大網膜包裹術、經膀胱鏡行輸尿管逆行雙J管植入術、自體腎移植術，并發腸梗阻者可行腸造瘺術或腸道轉流術，當腹主動脈及其分支阻塞時可行人工血管旁路術等[10]。

2.9 預后 RPF是有一定自限性而進展較緩慢的疾病，治療的效果與疾病發展的程度、階段有關，當疾病在炎癥活動期，積極給予激素和免疫抑制劑治療，可以收到明顯的治療效果；RPF死亡率為9%，死因通常為腎功能不全，且常因診斷延誤而發生。對適當的治療有效果時預后尚好。有文獻報道[5]也出現了復發的患者，甚至有的剛開始療效不錯，這表明特發性腹膜后纖維化患者有必要對其進行長期隨訪，并且需要進一步研究最佳治療方案、影像學檢查頻率、治療時間、療效預測及長期結果。

綜上所述，RPF是一種病因不明確的腹膜后廣泛性纖維組織增生。增生的纖維組織如鞘狀包繞輸尿管及周圍的血管，壓迫腸管，當壓迫輸尿管時就可引起上尿路梗阻，嚴重時出現腎功能衰竭，對腸管的壓迫會引起腸梗阻，少數患者還伴有下肢水腫。但目前卻尚無特異性的治療手段，臨床上針對此類疾病還是采用對癥治療，如對于發生腸梗阻的患者則采取外科手術的方法治療。在臨床上的藥物治療則主要是皮質激素，因其具有抗炎及促纖維組織成熟的作用，但若與氨甲喋呤、硫唑嘌呤或環磷酰胺等免疫抑制劑聯合應用則效果更好，同時患者還可隨診于風濕免疫科并定期復查[11]。因RPF還是一種具有一定自限性而進展較緩慢的疾病，因此，其治療的效果與疾病發展的程度、階段有關?？傊?，針對RPF患者的具體癥狀采取對癥治療以提高患者的預后。