制度倫理視閾中的醫(yī)患關系難題

王云嶺

(山東大學醫(yī)學院、哲學與社會發(fā)展學院哲學博士后流動站，山東 濟南 250012)

一、導言：傳統(tǒng)個體倫理視閾中的醫(yī)生“被妖魔化”

醫(yī)生被傷害事件的頻繁發(fā)生告訴我們，中國當前的醫(yī)患關系狀況正在變得更加糟糕。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2010年全國發(fā)生醫(yī)鬧事件17243起，比五年前多了近7000起。注央視：《衛(wèi)生部：中國5年增加近7千起醫(yī)鬧事件》， http://news.163.com/12/0503/00/80HQ57R00001124J.html。雖然人們提出很多原因來解釋，并力圖找到解決之道，但是這些解釋和措施大都囿于個體倫理的視閾，并表現(xiàn)出“妖魔化”醫(yī)生的傾向。

個體倫理是傳統(tǒng)社會中解釋和處理道德現(xiàn)象與道德問題的基本視閾。傳統(tǒng)社會中的個體倫理是一種德性倫理，它把一個行為或一種社會現(xiàn)象道德與否的根本原因解釋為個體德性的優(yōu)劣。在個體倫理看來，一個人之所以做出善的行動，是因為這個人有著良好的德性，或者是受到善的道德動機(如康德的“善良意志”)的驅使。例如邱仁宗教授提到一種對當前醫(yī)患關系惡化現(xiàn)狀的解釋，他稱之為“爛蘋果”理論。這個理論說，醫(yī)患關系嚴重惡化是因為醫(yī)務人員中存在品行惡劣的人，他們是“爛蘋果”，是“害群之馬”，所謂“一粒耗子屎壞了一鍋湯”。“爛蘋果”會傳染好蘋果，使好蘋果也爛掉，毒化氣氛，甚至將蘋果筐也爛掉，敗壞醫(yī)療事業(yè)的名聲。注當然邱仁宗教授并不完全贊同這一理論，而只是認為這個理論部分地解釋了醫(yī)患關系惡化的原因。參閱邱仁宗：《醫(yī)患關系嚴重惡化的癥結在哪里》，《醫(yī)學與哲學》2005年第11期。這個理論將當前醫(yī)患關系的惡化歸結于個別醫(yī)務人員品行的敗壞對醫(yī)務人員群體德性的傳染和腐蝕，是用個體倫理解釋道德問題的典型例子。然而這種理論解釋方式把發(fā)生在醫(yī)生群體中的紅包、藥品回扣等敗德行為完全歸咎于醫(yī)生德性的敗壞，嚴重丑化了醫(yī)生群體的職業(yè)形象，導致了醫(yī)生的“被妖魔化”。注例如，醫(yī)生形象的嬗變被形象地形容為“從天使到魔鬼”。參見陳向國：《論戰(zhàn)醫(yī)生“妖魔化”》，《中國衛(wèi)生產業(yè)》2006年第12期。

然而，認真分析便會發(fā)現(xiàn)，“爛蘋果”理論的解釋力相當有限。因為事實上，個人品行不良的醫(yī)生在任何歷史時期都是存在的。根據(jù)對《中國醫(yī)學史》所列名醫(yī)材料的統(tǒng)計，自秦至金元這段時期，上下兩千年之間，名家醫(yī)生共186人，其中循規(guī)蹈矩、淡泊名利者占58.6%；而追名逐利，混跡官場者占41.4%。注王翔南、劉承祿、廖甲秀：《中國醫(yī)患關系危機之成因》，《中國醫(yī)學倫理》，1994年第3期。名醫(yī)尚且如此，一般醫(yī)家可想而知。然而，醫(yī)患關系卻只有今天才如此惡化，傷醫(yī)事件也只有今天才頻繁發(fā)生。這意味著，僅僅用醫(yī)生的個人德性敗壞來解釋醫(yī)患關系惡化現(xiàn)象，是缺乏說服力的。

二、醫(yī)患關系難題的真正癥結——制度倫理失序

應該說，多年以來，衛(wèi)生行政部門為了破解醫(yī)患關系難題，采取了許多措施。諸如開展創(chuàng)建無紅包醫(yī)院活動，在醫(yī)院開展反商業(yè)賄賂活動，將醫(yī)療事故鑒定單位由醫(yī)療事故技術鑒定委員會改為醫(yī)學會，為困難群眾看病開辟綠色通道等等，然而所有這些策略都沒有真正改變醫(yī)患關系持續(xù)惡化的勢頭。這是因為所有針對醫(yī)患關系惡化原因的解釋與治理措施都沒有把醫(yī)患關系放到一個合適的道德背景與制度框架中去闡釋和解決問題。要徹底解決問題， 就必須如沈銘賢教授所正確指出的那樣：要充分利用傳統(tǒng)文化的寶貴資源，并加以現(xiàn)代的解讀和轉換，在價值選擇和制度安排上為構建和諧醫(yī)患關系奠定扎實的基礎。[注]沈銘賢：《醫(yī)者不可不慈仁，病者不可猜鄙——構建和諧的醫(yī)患關系》，《醫(yī)學與哲學》(人文社會醫(yī)學版)2007年第12期。因此，把醫(yī)患關系問題納入制度倫理視閾，就會清晰地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患關系難題的真正癥結正在于制度倫理失序。

嚴格意義上的制度倫理是西方文化的產物。制度倫理強調以制度和規(guī)則來規(guī)范和引導人們的行動和社會生活，保持社會的公平和正義，并最終確保人們的利益不受侵犯。[注]吳秀蓮：《制度倫理的界定》，《實事求是》2007年第1期。這與強調個人德性修養(yǎng)對行動道德性的意義有明顯不同。雖然學界目前對制度倫理有所謂“制度中心論”、“倫理中心論”、“制度倫理論”[注]關于對制度倫理內涵的學界紛爭，參見江作軍、余仁武：《制度倫理研究探微》，《江蘇大學學報》(社會科學版)2008年第5期。等不同的闡釋，但是本文基本認同制度倫理就是存在于社會基本結構和基本制度中的倫理要求和實現(xiàn)倫理道德的一系列制度化安排的辯證統(tǒng)一的觀點。[注]梁禹祥、南敬偉：《詮釋制度倫理》，《道德與文明》1998年第3期。一系列制度構成了對道德主體行為起到限定作用的制度倫理環(huán)境。所謂制度倫理環(huán)境是指一定的制度建設或制度安排給社會成員所提供的道德養(yǎng)成和道德遵守的社會空間。[注]韓玉璞：《道德重構與制度倫理環(huán)境建設》，《河南師范大學大學學報》(哲學社會科學版)2008年第2期。這一理解意味著，一個人是否遵守道德，不僅取決于此人個體德性如何，更取決于此人所處的制度倫理環(huán)境如何。如果在一個社會中做好事不但不會得到獎賞，甚至可能會受到懲罰，那么這個社會中的人們就很可能在他人遇到危難時都不肯伸出援手。這大概正是羅爾斯為何在《正義論》中對制度的道德評價和選擇優(yōu)先于對個人的道德評價和選擇，即原初狀態(tài)中的人首先選擇用于制度的根本道德原則，然后才選擇用于個人的道德準則的原因。就此，《正義論》譯者何懷宏等人明確解釋說，“離開制度的正當性來談個人的道德修養(yǎng)和完善，甚至對個人提出各種嚴格的道德要求，那只是充當一個牧師而已，即使個人真誠地相信和努力遵奉這些要求，也可能只是一個好牧師而已。”[注][美]約翰·羅爾斯：《正義論》，何懷宏、何包剛、廖申白譯，中國社會科學出版社1988年版，第22頁。所以，在醫(yī)患關系問題上，當所有人都把苛責的目光瞄向醫(yī)生群體時，如果不考察醫(yī)生群體所處制度環(huán)境的正義性狀況，不但對于醫(yī)生群體是不公正的，而且也無助于醫(yī)患關系難題的破解。

(一)制度倫理視閾中的醫(yī)患關系

由于醫(yī)學本身特有的倫理屬性，民眾對醫(yī)生有著一種特殊的道德期望。然而就醫(yī)學作為一種職業(yè)而言，醫(yī)生與病人之間是市場經(jīng)濟框架下的等價交換關系。[注]從法律角度來說，醫(yī)患關系的屬性在學界爭議較大。本文認同醫(yī)患關系的基本屬性是民事法律關系的觀點，即醫(yī)患關系是由民事法律規(guī)范調整的，平等主體之間發(fā)生的，以權利和義務為主要內容的社會關系，是平等主體之間的財產關系和人身關系在法律上的表現(xiàn)形式。請參閱曹永福、魏青：《對醫(yī)患關系為民事法律關系積極作用的思考——與胡曉翔同志商榷》，《山東醫(yī)科大學學報(社會科學版)》1999年第1期；李喜：《論醫(yī)患關系的法律屬性》，《山西大同大學學報(社會科學版)》2009年第2期。雖然人們都不希望醫(yī)生是為了金錢才提供醫(yī)療服務，而寧愿醫(yī)生維持治病救人的白衣天使形象，但無論如何，等價交換才是市場經(jīng)濟的根本特征。一幅正常的、平等、和諧的醫(yī)患關系圖景應該是：病人因病求助，醫(yī)生傾力相幫，病人足額付費，醫(yī)生按勞取酬。這樣一副圖景的可持續(xù)性需要特定的制度倫理環(huán)境：

第一，病人必須為自己所享受的醫(yī)療服務買單。平等交換是市場經(jīng)濟條件下買賣雙方和諧相處的基礎。平等交換的被破壞意味著顯失公正。雖然醫(yī)療活動歷來被賦予豐富的道德色彩，歷代醫(yī)家均強調“遇貧難者當量力微贈，方為仁術”(陳實功《醫(yī)家五戒十要》)，但是對于市場經(jīng)濟條件下的醫(yī)生而言，因為巧婦難為無米之炊，因此公正的平等交換對于醫(yī)療服務成本的彌補和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展至關重要，乃是另一種醫(yī)者仁心。所以，病人應該且必須為醫(yī)療服務買單，如果病人忘記買單而醫(yī)者向病人要求買單，同樣是正義之舉。

然而，疾病與殘疾是一種威脅到個人社會生活乃至于生存的特殊狀態(tài)。為了避免病無所醫(yī)的人道主義災難發(fā)生在社會個體身上，現(xiàn)代社會通常會采用一系列制度來規(guī)避個體所無法承擔的疾病風險，例如基本醫(yī)療保障制度以及重大疾病社會救助制度等。因此，真正為醫(yī)療服務買單的不必真的是病人本人，而可以是他所投保的保險公司或者承擔基本醫(yī)療保障責任的政府。[注]應該由誰來買單這一點往往取決于不同的正義理論主張。根據(jù)羅爾斯的正義論和和丹尼爾斯的醫(yī)療正義觀，政府有責任幫助公民擺脫疾病困擾，保持健康狀態(tài)，以便獲得與他人公平競爭的各種機會。而根據(jù)儒家醫(yī)療正義觀，由于疾病與殘疾并不被視為一種社會不公正，而只被視為一種個人不幸，因此只有家庭有責任為自己的成員承擔醫(yī)療責任。參見范瑞平：《當代儒家生命倫理學》，北京大學出版社2011年版，第163-166頁、第171-174頁。

第二，醫(yī)生應該能夠獲得與其所學和付出相稱的薪酬。醫(yī)療行業(yè)在現(xiàn)代社會是一個高度精密的行業(yè)，不但分科細致，而且技術發(fā)展層出不窮。因此醫(yī)生必須接受長學制教育并經(jīng)過嚴格考核才能獲得行醫(yī)資格。醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格準入制度正是為了防止缺乏專業(yè)訓練的人進入這一行業(yè)，以避免發(fā)生草菅人命的人道主義慘劇。然而這種制度也導致了從業(yè)者的艱辛及其進入醫(yī)療行業(yè)機會成本的高昂。因此醫(yī)生作為一種職業(yè)，同樣具有一般社會分工的特點。與那些無需復雜培訓的職業(yè)相比，醫(yī)生還須承擔專家責任。所謂專家責任(Professional responsibility)是指具有特別知識和技能的專業(yè)人員在履行職能中給他人造成損害所應承擔的民事責任。[注]肖國忠：《論醫(yī)生的專家責任》，《法律與醫(yī)學雜志》2004年第3期。通常來說，醫(yī)生的專家責任乃是一種職業(yè)責任，這種職業(yè)責任決定醫(yī)生的工作是一種比一般職業(yè)要求更高、強度更大因而更為復雜的工作，根據(jù)馬克思的勞動價值論，復雜的勞動是多倍的簡單勞動，[注]這是馬克思勞動價值論的一個重要觀點，發(fā)表于《資本論》第一卷。但是復雜勞動與簡單勞動如何換算一直困擾后世學者，引發(fā)無數(shù)爭議。但這些爭議并不影響對復雜勞動與簡單勞動之間關系的基本理解。關于復雜勞動與簡單勞動之間換算的爭議，參見馬伯鈞、李君華：《復雜勞動與簡單勞動換算的困境與出路》，《湖南大學學報(社會科學版)》2003年第6期。因此醫(yī)生應該獲得數(shù)倍于一般簡單勞動報酬的薪酬。只有較高的薪酬才能彌補醫(yī)生長期培訓所付出的高昂機會成本，才能與其工作的復雜和辛苦程度相稱，才能讓醫(yī)生生活得有尊嚴，才能幫助醫(yī)生避免為生計而意圖破壞行業(yè)規(guī)則的道德風險。

第三，醫(yī)生違反行業(yè)規(guī)則的敗德行為必須受到嚴厲懲罰。由于醫(yī)學本身的倫理屬性(醫(yī)乃仁術)，為了維持社會大眾對醫(yī)生的信任，同時也為了維持醫(yī)療行業(yè)的社會威信，醫(yī)學作為一個行業(yè)必須有嚴格的行業(yè)自律和外部約束，醫(yī)生的行為必須經(jīng)得起職業(yè)倫理的檢驗和社會道德的追問。雖然中國傳統(tǒng)文化支持通過有價值的勞動獲取正當收入，但是對于不正當?shù)氖杖雱t堅決反對。醫(yī)生因自己的專業(yè)學識及所提供的醫(yī)療服務而獲取薪酬屬于正當收入，是取之有道。然而，醫(yī)生收受紅包、開單提成等則是違反行業(yè)規(guī)則的敗德行為。醫(yī)生的這些行為不但有損社會正義，而且會導致病人醫(yī)療負擔的上升，破壞醫(yī)患之間的信任關系及醫(yī)生的職業(yè)聲譽。所以，任何社會都應嚴厲懲罰那些有此類敗德行為的醫(yī)生。

第四，必須保證病人在醫(yī)療服務市場上的自由選擇權。市場經(jīng)濟社會的一個重要特征是買賣雙方自由、平等的交換行為。強買強賣以及市場壟斷不符合市場經(jīng)濟的特征，而且容易滋生腐敗，并惡化買賣雙方的關系。因此在一個充分發(fā)育的醫(yī)療服務市場上，病人應該可以不受限制地選擇自己就診的醫(yī)療機構和醫(yī)生。這是醫(yī)療服務的提供者和購買者之間自由交往、和諧發(fā)展的前提條件。如果其中一方處于壟斷地位就會令另一方失去選擇自由，從而使得雙方之間的市場經(jīng)濟關系失去正義，破壞雙方之間的信任和相互尊重。

(二)當前醫(yī)患關系難題的制度倫理解讀

把當前的醫(yī)患關系與中國歷史上任一歷史時期的醫(yī)患關系做一比較就會發(fā)現(xiàn)，正是由于以上制度倫理環(huán)境遭到了不同程度的破壞或根本未曾得到完備的建設，才致使醫(yī)患關系持續(xù)惡化而得不到扭轉。我們不妨做一個詳細分析。

首先，中國的相當一部分病人缺乏醫(yī)療服務購買力。病人必須為自己所享受的醫(yī)療服務買單是市場經(jīng)濟對病人的合理要求，這要求病人必須有足夠的醫(yī)療服務購買力。這種購買力可以從兩個途徑獲得，一是家庭，二是社保。也就是說，病人的購買力要么取決于家庭的經(jīng)濟能力，要么取決于其所享受的醫(yī)療保障制度的保障水平。然而很遺憾，自從醫(yī)改以來，我國民眾來自這兩個途徑的醫(yī)療服務購買力都不強。一方面，政府的高稅收政策及壟斷的國有企業(yè)與民爭利等造成了一次分配領域內的國富民窮以及不同行業(yè)人群的巨大收入差距。加之地方政府對土地財政的依賴及中央政府的貨幣增發(fā)導致的房價畸高、貨幣貶值和物價上漲等，都嚴重剝奪了民眾的收入，削弱了民眾家庭的抗風險能力。另一方面，我國新建立的醫(yī)療保障制度保障水平尚低，難以幫助民眾全面抵御醫(yī)療風險。從2008年第四次國家衛(wèi)生服務調查的數(shù)據(jù)來看，中國仍有相當比例的家庭缺乏足夠的醫(yī)療服務購買力。該次調查的出院病人中有36.8%的病人未痊愈而自己要求出院，這其中有54.5%(其中城市52.4%，農村55.1%)是由于經(jīng)濟困難或花費太多(經(jīng)濟原因)。另外，調查地區(qū)應住院而未住院比例達到25.1%(城市26%，農村24.7%)，其中因為經(jīng)濟困難而未住院的占到70.3%。這些數(shù)字說明，即使到2008年，中國仍然有37.6%(因經(jīng)濟原因出院者比例20.06%加上因經(jīng)濟原因未住院者比例17.6%)以上的人口沒有足夠的醫(yī)療服務購買力，占到全國人口的三分之一。而許多勉強有醫(yī)療服務購買力的家庭則常常因病致貧，無怪乎民眾普遍反映“看病貴”。在這種背景下，醫(yī)療欠費近些年來日益增加。雖然造成醫(yī)療欠費有很多原因，但據(jù)文獻分析，患者經(jīng)濟困難引起的欠費是造成醫(yī)療欠費的主要原因。[注]賈秀萍、姜易超：《城市綜合醫(yī)院患者醫(yī)療欠費現(xiàn)狀調查分析》，《中國醫(yī)院》2008年第3期。這種情形不但會危及醫(yī)患信任關系，更重要的是它可能使病人增加對醫(yī)療服務的不滿和對醫(yī)生的敵意，以至于微小的摩擦都有可能導致嚴重的醫(yī)療糾紛或沖突。

其次，中國的醫(yī)生無法在體制內獲得與其工作相稱的薪酬。醫(yī)生的薪酬問題是影響醫(yī)患關系一個重要因素。中國醫(yī)生的收入不但與國外同行相比太低，而且與國內其他行業(yè)從業(yè)者相比也太低。根據(jù)2010年國家統(tǒng)計局職工工資統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)，當年全國職工平均工資37147元，衛(wèi)生行業(yè)職工平均工資為41483元，在全國按國民經(jīng)濟行業(yè)劃分的 19 大類 97 個行業(yè)中排名第29位，只相當于全國職工平均工資水平的1.12倍。而在超出平均水平的那些行業(yè)中，收入最高的幾個行業(yè)(幾乎都是壟斷行業(yè))，如證券業(yè)(170983元，4.6倍)、航空運輸業(yè)(92788元，2.5倍)、銀行業(yè)(83088元，2.2倍)、煙草制品業(yè)(82080元，2.2倍)等都遠遠高于醫(yī)生的收入。中國醫(yī)生的收入在所有職業(yè)中只居于超出平均收入水平的中下游而已。讓我們對比一下美國《福布斯》雜志2010年底公布的美國最高薪酬25項職業(yè)和最低薪酬25項職業(yè)榜單的結果。這個榜單顯示，醫(yī)療行業(yè)仍然是美國薪酬最高的行業(yè)，其中麻醉師超過外科醫(yī)生，成為當年美國最高薪酬的職業(yè)。最高薪酬25項職業(yè)榜單中，前9位全部來自醫(yī)療行業(yè)，包括麻醉師(年中位收入29萬美元)、外科醫(yī)生(年中位收入26萬美元)、急診室醫(yī)師(年中位收入25萬美元)、婦產科醫(yī)生(年中位收入21 萬美元)、精神病醫(yī)師(年中位收入 18.5 萬美元)、內科醫(yī)生(年中位收入17.4萬美元)、護理麻醉師(年中位收入15.6萬美元)。[注]閔銳：《我國公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬體系的反思》，《改革與開放》2011年第12期。美國是比較成熟的市場經(jīng)濟國家，其社會收入分配具有較好的參照性。從這種對比來看，中國醫(yī)生的收入顯然與其成長所付出的機會成本及其工作的復雜性、辛勞程度有較大差距。過低的薪酬不但影響了醫(yī)生的生活質量，而且實際上損害了醫(yī)生作為高級智力勞動者的尊嚴，是一種嚴重的社會不公正。此種情形不但嚴重影響了醫(yī)生的工作積極性和服務質量，而且實際上已經(jīng)危及中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，中國在新世紀后的6年里有100多萬人通過了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，但有40萬人沒有注冊，即有40萬人沒有從事醫(yī)療行業(yè)。[注]蔡如鵬、甄宏戈：《醫(yī)生收入：是高還是低？》，《中國新聞周刊》2008年第24期。哈佛大學的一項研究表明，員工滿意度每提高3個百分點，顧客滿意度就提高5個百分點。[注]李維：《提高員工滿意度的PDACR循環(huán)》，《中國人力資源開發(fā)》2001年第9期。反過來說，員工的滿意度低必定會影響顧客的滿意度。因此，當醫(yī)生對自己薪酬不滿意時，必定影響病人就診的滿意度。

再次，醫(yī)生通過非正常渠道獲取收入成為普遍現(xiàn)象，行業(yè)組織和衛(wèi)生行政部門視而不見。由于對過低的薪酬不滿，而正常薪酬增長機制又不暢通，許多醫(yī)生不得已通過非正常渠道獲取收入。這些渠道包括：回扣；紅包；開單提成；走穴等。其中開單提成往往是醫(yī)療機構的公開政策，回扣和紅包則幾乎是盡人皆知的醫(yī)生重要收入來源，被多數(shù)醫(yī)療機構默許。值得注意的是，調查顯示，近九成醫(yī)生認為吃回扣、拿紅包很無奈。[注]季長亮、任藝：《醫(yī)務人員看醫(yī)改——近九成醫(yī)生認為吃回扣、拿紅包很無奈》，《首都醫(yī)藥》2008年第23期。這表明，表面看來悖德的行為，實際上是不合理制度的產物。然而此種無奈情形并不能證明醫(yī)生獲取這些收入是正當?shù)摹ｋm然對醫(yī)生而言，即使有這些收入，其總的收入水平也未必能與其復雜的智力勞動和辛苦的工作相稱，然而從制度倫理的視閾看，這些收入都是非正義的。由于行業(yè)管理者和衛(wèi)生行政部門都清楚醫(yī)生的低薪原因在于制度安排的不當，因此醫(yī)生也往往不會因為紅包和回扣而受到來自行業(yè)的或者社會的嚴厲懲罰。這一事實對于社會公眾來說，卻令他們更加憤怒，并加重了他們的不公平感和對醫(yī)療行業(yè)的敵視，從而為醫(yī)患關系埋下禍根。

最后，中國的病人很難自由選擇所要就診的醫(yī)院和醫(yī)生。表面看來，我國醫(yī)院林立，病人可以隨意就診。然而，仔細分析后就會發(fā)現(xiàn)，病人的選擇余地極小。第一，我國醫(yī)療資源配置不均衡，重城市、輕農村。僅以衛(wèi)生技術人才為例，高學歷、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生多集中在大中城市。根據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要的數(shù)據(jù)，我國2011年具備研究生學歷的衛(wèi)生技術人才總比例為3.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為0；按照技術職務劃分，高級職稱總體比例為7.7%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為0.8%，初級職稱總體比例為60.4%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為76.5%。這意味著農村基層醫(yī)療機構中的衛(wèi)生技術人員學歷和職稱都偏低。因此要想獲得優(yōu)質醫(yī)療資源，就必須去城市，特別是大城市。第二，更重要的是，到目前為止，我國醫(yī)療機構基本仍是公立醫(yī)院一統(tǒng)天下，公立醫(yī)院在技術、設備和人才方面擁有無可爭辯的優(yōu)勢。單純從統(tǒng)計數(shù)字看，近年來似乎民營醫(yī)院有了較大增長，例如根據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要的數(shù)據(jù)，我國公立醫(yī)院從2005年的15483家下降到2011年的13539家，而民營醫(yī)院從2005年的3220家上升到2012年的8440家，然而真正像樣的、能夠在技術、設備和人才等方面和公立醫(yī)院相提并論的民營醫(yī)院寥寥無幾。多數(shù)民營醫(yī)院都靠虛假醫(yī)療廣告招攬病人，擺脫不了“坑、蒙、拐、騙”的社會形象。因此要獲取優(yōu)質醫(yī)療資源，病人就必須到公立醫(yī)院，特別是三級甲等公立醫(yī)院。第三，最為關鍵的是，我國的醫(yī)療保障制度采用定點醫(yī)療制度，而那些定點醫(yī)療機構基本上都被公立醫(yī)院壟斷。所以，要想獲得優(yōu)質醫(yī)療資源，就只能到公立醫(yī)院，如果要享受醫(yī)療保障的話，選擇余地就更小了。這樣的三個事實實際上導致了中國醫(yī)療服務市場的賣方壟斷，買方當然就缺乏話語權。市場經(jīng)濟的規(guī)律是，凡是在壟斷的市場上，商品的質量、服務的態(tài)度、經(jīng)營者與顧客的關系往往都會比較糟糕，買方往往怨氣滿懷。

由此可以看出，我國醫(yī)患關系的糟糕現(xiàn)狀并不是醫(yī)生德性敗壞這樣一個簡單理由可以解釋的，而是有著深刻的制度性原因。因此，要想從根本上破解醫(yī)患關系難題，就必須在制度倫理視域內尋求解決之道。

三、破解醫(yī)患關系難題的制度倫理策略

羅爾斯認為，正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣。[注][美]約翰·羅爾斯：《正義論》，何懷宏、何包剛、廖申白譯，中國社會科學出版社1988年版，第1頁。制度安排的非正義會讓制度下的人們無所適從，價值混亂，行為失范。當前我國的醫(yī)患關系惡化趨勢正是在這樣的狀況下發(fā)生的。因此，要真正破解醫(yī)患關系難題，就必須破除那些讓人們價值混亂、行為失范的非正義制度，建立一種正義的社會制度，以給人們的行為以良好的制度倫理環(huán)境。

(一)提升民眾的醫(yī)療服務購買力

毫無疑問，病人缺乏醫(yī)療服務購買力是導致醫(yī)患關系緊張的一個重要原因。政府為了解決“看病貴”的問題已經(jīng)在醫(yī)療保障制度建設方面做了大量工作。2012年7月27日衛(wèi)生部部長陳竺在貴陽表示，我國基本醫(yī)保已覆蓋96%的人群，已跨入具有全民醫(yī)保制度國家行列。[注]李驚亞、李黔渝：《衛(wèi)生部：〈我國成全民醫(yī)保國家 96%人享基本醫(yī)保〉》， http://news.qq.com/a/20120728/000056.htm。然而，全民醫(yī)保在提高民眾醫(yī)療服務購買力上作用有限。一是因為目前中國的全民醫(yī)保是“低水平、廣覆蓋”，二是因為醫(yī)療保障制度在實際運行中存在諸多道德風險，特別是醫(yī)方道德風險，造成保險費用過快增長和醫(yī)療資源過度消耗。[注]漆娜：《社會醫(yī)療保險中醫(yī)方道德風險分析及防范》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2011年第7期;殷淑琴、馬亞娜：《社會醫(yī)療保險中的醫(yī)方道德風險問題研究綜述》，《中國社會醫(yī)學雜志》2008年第4期。這在某種程度上削弱了醫(yī)療保障制度的救濟作用，而且實際上由于患方也會由于免費或折價醫(yī)療而產生增加消費沖動及放任影響健康的不良生活方式的道德風險，[注]蔣涌：《第四次國家衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)對規(guī)避需方道德風險的啟示》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2010年第6期。而且北美和歐洲的經(jīng)驗還表明全民醫(yī)保可能會導致醫(yī)療保障制度的財政危機及其他社會問題，[注]全民醫(yī)保所導致的財政危機及其他社會問題的相關研究參見H．Tristram Engelhardt，Jr：《平等之后：一些關于醫(yī)療保健籌資的批判性反思》，《醫(yī)學與哲學》2012年第3A期。因此應該謹慎看待全民醫(yī)保對于提高民眾醫(yī)療服務購買力的作用，而把政策重點放在藏富于民。

藏富于民是中國儒家思想中一貫的政治主張。孔子有“因民之所利而利之”(《論語·堯曰》)之論，孟子有“制民之產”(孟子·梁惠王上)之說，荀子有“從士以上皆羞利而不與民爭業(yè)”(荀子·大略)的主張。董仲舒則明確提出統(tǒng)治者不應與民爭利的思想，“故明圣者象天所為為制度，使諸有大奉祿，亦皆不得兼小利、與民爭利業(yè)，乃天理也。”(《春秋繁露·度制》)這一思想被后世儒家繼承，成為儒家思想中的重要政治主張。儒家主張藏富于民，反對與民爭利，雖然并非專為民計，但客觀上確實有利于改善民眾生活，提高民眾的抗風險能力。僅此一點，也足以對醫(yī)患關系產生重要啟示：只有民眾富裕，有足夠的醫(yī)療服務購買力，才不會因病致貧、因病返貧，才不會怨恨醫(yī)生，怨恨社會。民眾無怨，則必定有利于醫(yī)患關系的和諧。

(二)建立合理的醫(yī)生薪酬體系，讓醫(yī)生生活得有尊嚴

醫(yī)生過低的體制內薪酬不但嚴重影響了醫(yī)生的生活質量，而且也已經(jīng)傷害了醫(yī)生作為智力勞動者的尊嚴。這不但嚴重影響醫(yī)生的工作積極性，而且成為醫(yī)生尋求體制外收入敗德行為的動因，成為惡化醫(yī)患關系的推手。因此，提高醫(yī)生的薪酬水平和滿意度勢在必行。有學者提出，醫(yī)生的薪酬水平，應該與其教育投入、工作強度和職業(yè)風險高度關聯(lián)，還應該考慮人才市場的價格水平和其他行業(yè)的綜合情況。[注]張翠萍、曾紹文：《對完善臨床醫(yī)生薪酬體系的思考》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2009年第8期。這一意見是中肯的。許多人認為儒家思想主張君子喻于義，小人喻于利，君子謀道不謀食，因此醫(yī)生作為社會精英和道德楷模，不應太看重工作回報。這是錯誤的看法。儒家從來不反對君子從有價值的工作中得到應得的回報，孔子就說：“邦有道，貧且賤焉，恥也。”(《論語·泰伯》)因此，考慮到醫(yī)生作為社會精英所付出的復雜勞動，社會應該充分考慮其工作價值而大幅提高其薪酬，如此必能提升醫(yī)生群體的薪酬滿意度，提升其工作積極性，并減少那些迫不得已的敗德行為，從而為改善醫(yī)患關系奠定基礎。可能會有人擔心即使如此，醫(yī)生仍然可能會利用一切機會獲取不當收入。然而我們認為，大多數(shù)人都并非不知足之人，所謂“倉廩實而知禮節(jié)，衣食足而知榮辱”，應該相信絕大多數(shù)醫(yī)生在有了足以維持其尊嚴的正當收入之后，會放棄那些敗德行為。

(三)建立嚴格的行業(yè)管理規(guī)則，對違反行業(yè)管理規(guī)則的醫(yī)生給予嚴厲懲罰，直至取消執(zhí)業(yè)資格

行業(yè)管理規(guī)則本質上是一種行業(yè)自律。當醫(yī)生的薪酬和生活待遇大幅提高、生活尊嚴得到保證時，對醫(yī)生施行嚴格的行業(yè)管理就具備了條件。嚴格的行業(yè)管理規(guī)則意味著，醫(yī)生的任何敗德行為都必然會受到行業(yè)組織的嚴厲懲罰，直至失去執(zhí)業(yè)資格。這對于維護醫(yī)生的行業(yè)聲譽，提升醫(yī)生的社會地位和職業(yè)尊嚴，防止敗德行為具有重要意義。對于那些能夠在體制內獲得滿意薪酬的醫(yī)生來說，沒有人會為了區(qū)區(qū)小利而冒犯行業(yè)規(guī)則、敗壞個人聲譽乃至失去從業(yè)資格。因此，與其工作價值相稱的高薪加上嚴格的行業(yè)管理規(guī)則，會讓醫(yī)生們真正獲得職業(yè)尊嚴，加倍珍惜職業(yè)聲譽，盡心竭力為病人服務，從而從醫(yī)療服務提供者的角度消除導致醫(yī)患關系惡化的因素。

(四)打破壟斷，大力發(fā)展民營醫(yī)院，建立真正的醫(yī)療服務市場

壟斷在任何行業(yè)都會破壞服務質量，提升服務價格，傷害服務關系，因此破除壟斷是改善醫(yī)患關系的重要方面。在這個問題上曾經(jīng)有一種論調說醫(yī)療衛(wèi)生領域不能市場化，[注]葛延風：《醫(yī)療衛(wèi)生領域不應該市場化》，《財經(jīng)界》2006年第6期。其主要理由是醫(yī)療服務的特殊性，即價格彈性低和信息不對稱。[注]董朝暉：《計劃還是市場——中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的關鍵問題探討》，《中國藥物經(jīng)濟學》2008年第2期。但是這兩個理由明顯站不住腳，顧昕就有力地反駁了這兩個理由，并論證了醫(yī)療服務市場發(fā)展的現(xiàn)實性和必然性。[注]顧昕：《魚與熊掌不可兼得？——醫(yī)療服務的市場化與社會公益性》，《公共管高層論壇》第4輯。可以說，醫(yī)療服務與其他行業(yè)一樣，只要實行真正的市場化，即只要實現(xiàn)公立醫(yī)院和民營醫(yī)院同樣政策下的公平競爭，[注]例如，范瑞平教授指出，應該取消對大城市的大型公立醫(yī)院不適當?shù)慕ㄔO標準，開放更多的領域。這些大型的政府公立醫(yī)院擁有最多的醫(yī)療保健資源，眾多優(yōu)秀的專家，以及中國保健市場最多的政策支持。它們不必繳納所得稅，還獲得直接的財政補助(大約占總收入的10%)，這兩種特權，再加上由社會保險中所得的利益，使得大型的公立醫(yī)院在中國服務市場上處于壟斷地位。參見范瑞平：《醫(yī)療腐敗的市場根源：儒家思想的角度》，《醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版)》2006年第10期。打破公立醫(yī)院一家獨大的市場壟斷狀況，就會實現(xiàn)服務質量的大幅提升和服務價格的大幅下降以及服務態(tài)度的大幅好轉，同時真正的醫(yī)療服務市場還會擠壓醫(yī)療腐敗的生存空間，消除醫(yī)生敗德行為生存的土壤。在一個真正的醫(yī)療服務市場上，病人既無需看醫(yī)生的臉色，也無需為自己消費醫(yī)療服務送上紅包。這就為醫(yī)患關系難題的破解建立了穩(wěn)定的制度基礎。

四、結語

醫(yī)患關系問題已經(jīng)成為影響社會安定團結的重要社會層面，威脅到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。而醫(yī)患關系難題的破解卻不可能循著頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的路子得到解決，不可能像某些庸人所認為的那樣，通過對醫(yī)生群體的道德教育或者人文素質提升就可以得到解決。醫(yī)患關系難題反映的是我國社會內部深層的結構性和體制性矛盾。從制度倫理的視閾看，如果不能建立公正的制度倫理環(huán)境，醫(yī)生和病人的行為都將無法得到合理的價值指引，醫(yī)患關系就仍然無法走出價值混亂、行為失范的泥潭。只有從制度倫理的視閾看問題，從根本上建立保障醫(yī)患關系和諧發(fā)展的公正社會環(huán)境，醫(yī)患關系的難題才可能得到真正破解。