急診腹腔鏡膽囊切除術危險因素的處理

西安市涇河工業(yè)園區(qū)長慶石油職工醫(yī)院外一科 （西安710201） 張建民 王長慶 邱璽鵬 胡 銘

急性膽囊炎曾是腹腔鏡膽囊切除術（LC）的禁忌證，隨著腹腔鏡手術操作技術的提高，手術適應證的范圍顯著擴大，急診LC術風險亦隨之增加。現(xiàn)將我院2005年3月至2011年7月間，行急診LC 167例患者的臨床資料報道如下，以探討急診LC術的危險因素及處理方法。

臨床資料

1 一般資料 167例，男97例，女70例。年齡最小34歲，最大75歲，平均58歲。均經(jīng)B超或CT檢查證實膽囊呈急性炎癥改變，其中結石膽囊頸部嵌頓76例（45．5%），膽囊壁厚＞5mm呈“雙邊征”者50例（29．9%）。有胃十二指腸手術史者6例。合并其他疾病者32例，占19．2%。其中合并肝硬化者3例，合并糖尿病、高血壓病者共15例，合并心律失常、心肌缺血性改變、慢支肺氣腫者共14例。發(fā)病至手術時間24h內(nèi)者57例，占34．1%；24～72h者87例，占52．1%，72h以上者23例，占13．8%。術后病理切片均證實為急性膽囊炎，其中急性化膿性膽囊炎34例，急性壞疽性膽囊炎9例，慢性膽囊炎急性發(fā)作124例。

2 手術方法 均采用四孔法行LC術。全麻插管，建立CO2氣腹、壓力維持在10～15mmHg。取頭高足低、左側15°臥位，除有上腹部手術史者，用開放法建立氣腹外，其余病例常規(guī)置入腹腔鏡探查腹腔。術中首先松解粘連，對高張力的膽囊適當減壓，鈍、銳結合解剖膽囊三角區(qū)，明確膽囊與肝外膽管及胃腸組織的關系，分離出膽囊頸、膽囊管、膽囊動脈，用鈦夾夾閉膽囊管、膽囊動脈后，順逆結合切除膽囊。創(chuàng)面充分止血，根據(jù)術野滲出情況，在溫氏孔處放置引流管1根，其中14例未置引流。

3 結 果 164例在腹腔鏡下完成手術，中轉(zhuǎn)3例（1．8%）。其中2例因三角區(qū)致密粘連，1例因膽囊動脈出血而中轉(zhuǎn)開腹手術。手術時間45～180min，平均96min，術中出血20～250ml，平均60ml。術后發(fā)生膽漏3例（1．8%），量200～1500ml。兩例經(jīng)腹腔引流，分別于術后第3天、第5天后停止，1例于術后第2天剖腹探查，行肝總管修補，膽總管切開引流術治愈。胃腸道損傷2例（1．2%），十二指腸、胃竇電灼傷后穿孔各1例，二次手術修補十二指腸瘺，胃竇穿孔保守治愈。劍下切口感染2例，膈下膿腫1例，術后哮喘持續(xù)發(fā)作1例，無死亡病例。

討 論

1 充分做好術前準備，把握手術時機 本組LC術167例，膽漏和胃腸損傷的發(fā)生率（1．8%，1．2%）高于常規(guī)開腹膽囊切除術［1－2］。對急診LC術我們體會：單純急性膽絞痛發(fā)作，不伴發(fā)熱、腹膜炎等急性炎癥表現(xiàn)者多可用解痙止痛劑控制癥狀后擇期手術；結石嵌頓于膽囊壺腹或膽囊管梗阻、并有發(fā)熱及白細胞明顯升高等急性炎癥表現(xiàn)的病例，48h內(nèi)局部雖有明顯充血水腫，但一般無緊密粘連，LC多無困難；個別病情進展快、局部體征明顯，短時間內(nèi)發(fā)生膽囊壞死或超過72h者，手術相當困難，須做好中轉(zhuǎn)開腹的準備。手術前詳細詢問病史，認真體格檢查，結合影像學檢查的結果，判斷膽囊炎癥程度，不單純追求實施LC術，并積極處理伴隨的其他疾病，為術后恢復創(chuàng)造條件。

2 急診LC手術危險因素的處理 ①急性炎癥的處理：急診LC術多因結石嵌頓或炎癥致膽囊三角失去正常解剖關系，周圍組織脆弱極易出血污染術野，加之膽囊張力高，不易抓持，游離顯露三角區(qū)很困難，如有不慎，會導致嚴重并發(fā)癥［3］。將抓鉗張開抬舉壺腹部，用分離鉗以開腹手術的技法鈍性分離，吸引器邊吸邊輔助顯露，以保持操作區(qū)視野的清晰，盡量不用電凝，避免熱傳導損傷。如果抬舉法暴露不滿意，可選擇在膽囊底用電凝鉤戳一小孔，行膽囊減壓，膽汁可保留部分，使膽囊保持一定的張力，便于將膽囊從膽囊床剝離。對膽囊管結石應盡量將結石推入膽囊，待結石近端膽囊管有足夠長度時再施夾，注意防止將結石夾碎擠入膽總管。短膽囊管及Mirizzi綜合征，解剖時一定要認準Hartmanng囊與膽囊管的移行部，延膽囊床間隙緊貼囊壁向頸部、管部解剖，必要時中轉(zhuǎn)開腹手術。處理膽囊管后膽囊床間隙時，對條索狀組織應先電凝后再切斷，或先施夾后切斷，膽囊切除術后常規(guī)地毯式電凝膽囊床一遍。②腹腔粘連的處理：有腹腔手術史的患者，為避免穿刺損傷，原則上第一穿刺孔應遠離原切口。鎖中線肋緣下、臍下、劍下或臍旁腹直肌外緣均可作第一穿刺點建立氣腹和置入腹腔鏡。以膽囊為中心緊貼膽囊分離粘連，原則以滿足手術為準，不必分離腹腔所有粘連。分離方法以鉗夾電凝或電剪刀分離為主，少量多次，避免大塊分離。電鉤分離粘連時，粘連帶受熱攣縮，極易傷及遠端組織。本組兩例胃腸損傷均因此所致，術中不易發(fā)現(xiàn)，灼傷部位術后發(fā)生穿孔。處理Calot三角嚴重的粘連，應充分游離Calot三角前后葉，緊貼膽囊，少量多次分離，從膽囊管遠端接近漏斗部開始解剖膽囊管，于膽囊管與壺腹交界處上夾，不過分強調(diào)殘留膽囊管的長度，把握寧傷膽，不傷管的原則。膽囊動脈常與膽囊管粘連，不必強行分離，對膽囊動脈與膽囊管粘連或位于前面者可將其與膽囊管一起夾閉離斷［4］。對三角區(qū)冰凍樣的粘連，無法判斷膽總管、膽囊管、肝總管三者關系時，要果斷中轉(zhuǎn)開腹，避免反復嘗試游離導致?lián)p傷。③術后常規(guī)放置引流管：腹腔引流既可以引出滲血、滲液預防感染，又利于術后觀察有無出血及膽漏，是保證術后順利康復的重要措施。急診LC術應常規(guī)放置腹腔引流管，自右腋前線戳孔引入，放至肝下及溫氏孔。本組兩例小的膽漏通過腹腔引流獲得治愈。手術結束前我們還常規(guī)用干紗布塊墊于膽道表面、膽囊床，檢查紗布有無黃染，以及早發(fā)現(xiàn)膽道損傷。膽囊切除后必須取盡遺漏在術區(qū)的結石，無論是否分破膽囊，都應反復沖洗手術野。

［1］ 王炳煌，張小文．再談預防和處理醫(yī)源性膽管損傷的幾點意見［J］．中華肝膽外科志，2008，14（9）：593．

［2］ 王 平．腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的防治進展［J］．中華肝膽外科雜志，199954282．

［3］ 田 夫，馬小鵬，鄧 清，等．腹腔鏡膽囊切除術的難度分級探討［J］．腹腔鏡外科雜志，2006，11（5）：428．

［4］ 保紅平，方登華，高瑞崗，等．腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的危險因素分析［J］．中華普通外科雜志，2004，19（10）：599．