腹腔鏡輔助下經肛門拖出雙吻合器切除低位直腸癌12例

陜西省漢中3201醫院普外科 （漢中723000） 張 存 吳 偉 景 彥 沈 振

腹腔鏡用于結直腸癌手術已有近20年的歷史，其手術的安全性，根治性已得到了充分的肯定［1－3］。但對于腫塊距肛緣3～5cm以內的患者來說，由于腹腔器械的限制，行保肛手術有一定的難度。我們于2009年8月至2012年4月，對12例距肛緣5cm以內的患者行腹腔鏡輔助下經肛門拖出雙吻合器切除術，效果滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 12例患者中女7例，男5例，年齡36～65歲，平均50．2歲。腫瘤下緣距肛緣3cm 8例、3～5cm 4例。術前均經病理確診，其中高分化腺癌4例、低分化腺癌6例、粘液樣腺癌2例。術前行輔助檢查已排除遠處轉移，結腸鏡檢查明確腫瘤未致腸腔狹窄。并行CT、B超檢查，明確腫瘤未侵犯盆壁，子宮及周圍臟器。腫瘤直徑≤3．0cm，腫瘤大于3．0cm行術前新輔助化療至腫塊在3cm以下。

2 手術方法 按照《腹腔鏡結腸直腸癌根治性手術操作指南》［1］的要求進行手術，術中充分游離直腸后，在腫塊上10～15cm用腔鏡下切割縫合器切斷并縫合乙狀結腸，經肛門插入卵圓鉗，腔鏡下將卵圓鉗縫合固定于乙狀結腸遠斷端，用卵圓鉗牽引乙狀結腸將直腸翻于肛口外。直視下用直線切割閉合器距腫瘤遠端2．0cm切斷直腸，移去標本，在下腹正中切一長約3cm切口。塑料套保護切口，用卵圓鉗取出乙狀結腸近端荷包并置入吻合器釘座后放回腹腔，縫合腹部切口，重新建立氣腹，經肛門插入直徑33mm的吻合器，直視下行乙狀結腸直腸吻合術。吻合完畢后常規檢查切割圈是否完整并送病理檢查。向盆腔內注入1000～2000ml 43℃蒸留水浸泡約10min，吸凈后再向盆腔注入750～1000mg 5－氟脲嘧啶并予以保留，放肛門引流和腹腔引流，手術結束。

3 結 果 本組12例手術過程順利，未發生吻合口裂開，切割圈均完整，手術時間150～230min，平均180min，術中出血50～200ml平均100ml，術后發生吻合口瘺2例，表現為術后第2天有30～100ml腸內容物引出，病人無腹痛、腹脹及發熱，經加強營養后全部自行愈合，術后無切口感染，隨訪3～14個月，無吻合口復發。

討 論

吻合器的應用比傳統的手法縫合更快捷、安全、可靠，拖出式雙吻合器切除直腸癌具有以下特點［4］：①對于超低位直腸癌，尤其身材短小肥胖，骨盆狹小者，采用閉合器在狹小的盆腔內閉合直腸有較大困難，特別是腔鏡下閉合器在盆腔內腫塊下2cm閉合困難更大，且可能閉合的不甚理想，給下一步操作帶來困難。因此，將乙狀結腸、直腸和腫瘤一并拖出肛門外采用切割閉合器則克服了上述缺點。②在直視下切割縫合直腸，從而保證了超低位直腸癌遠切緣的安全性，消除了醫源性癌殘留和非種植性吻合口復發的可能，明顯降低了盆腔局部復發率。③在腫塊上10～15cm切割縫合乙狀結腸，遠端自肛門口托出，最大限度地減少了術中外溢污染腹腔，切口和術后腹腔切口感染的機會。④在肛門外直視下閉合離斷直腸，保存了肛提肌和肛管內、外括約肌，還可確切地保留齒狀線上直腸粘膜，保留了正常的排便功能，大大降低了術后大便失禁的發生率。

我們應用腹腔鏡技術游離直腸并在腔鏡下吻合腸管，相對于開放手術，病人的損傷更小，術后恢復更快。腹腔鏡手術操作空間大、術野更清晰。在游離直腸時，我們采用“髓道”式分離，即先分離直腸后壁至腫塊下，然后再分離直腸左右側壁和前壁，這樣分離一是手術時間短，更重要的是可避免副損傷。本組病例分離直腸平均用時50min，無副損傷發生。用43℃蒸餾水浸泡盆腔，可以有效地預防腹腔種植和局部復發。

我們體會對于低位直腸癌用腹腔鏡輔助下經肛門拖出雙吻合器切除術更適宜，但對腫瘤大于3cm或已發生梗阻，侵犯盆腔及周圍組織者或直腸系膜特別肥厚者、不宜拖出肛門者，則不太適宜此術式。但本組病例數少，還需進一步加大樣本，深入觀察和研究。

［1］ THE clincal outcomes of surgical Thorapy study Group．A comparison of laparoscopically assiatecl and colectomy for colon［J］．Cancer N Engl J Med，2004，350（20）：2050－2059．

［2］ Guillou PT，QuirRe P，Thorpe H，et al．MRC classic trial group short－term and points with colorectal Cancer（MRC Classic trial）：multicentre randomised controlled trial［J］．Lancet，2005，365：1718－1726．

［3］ 趙 宇，馮亞寧，高曉艷．老年性結直腸癌72例腹腔鏡手術配合快速康復策略療效分析［J］．陜西醫學雜志，2012，41（2）：233．

［4］ 傅傳剛，王 顥．直腸拖出切除吻合術在低位直腸癌治療中的應用［J］．中國實用外科雜志，2009，29（4）：367－368．