醫源性膽管損傷的診斷和治療

西安交通大學醫學院第二附屬醫院普外科（西安710004） 蘇清華 趙 軍 馬建倉

醫源性膽管損傷指手術操作不當所致的膽管損傷，多發生于膽囊切除、膽總管探查、肝胃等上腹部手術，若不能及時發現和有效處理，可導致嚴重的并發癥，甚至危及生命。我院自1990年1月至2010年12月，共收治醫源性膽管損傷患者41例，現就其外科處理方面的問題探討如下。

臨床資料

1 一般資料 醫源性膽管損傷患者41例，男21例，女20例。年齡24～64歲。膽囊切除致膽管損傷37例（其中開腹手術27例，腹腔鏡膽囊切除術10例），膽囊切除膽總管探查致膽總管下端損傷4例。

2 損傷類型 肝總管和膽總管完全橫斷10例，肝總管和膽總管部分損傷15例，肝膽總管被結扎或縫扎1例，單純右肝管5例，左肝管1例，副肝管損傷4例，紀錄不詳5例。按照Bismuth膽管損傷分型標準［1］，本組I型7例，II型6例，III型14例，IV 型7例，分型不明7例。

3 確診方法 術中即時發現27例，3例為術后2～5d發現，術后發生黃疸者1例，術后出現膽汁漏10例，經腹腔穿刺抽出膽汁而確診。8例患者經B超檢查，6例提示肝內膽管有輕度擴張（以左肝內膽管為明顯），僅3例能顯示梗阻部位。3例行PTC檢查者，5例行ERCP能清楚顯示膽管梗阻部位。4例膽囊切除膽總管探查術后發生腹膜后感染，確診為膽道損傷所致。

4 治療及結果 本組21例術中發現膽管損傷，隨即進行修復，其中7例裂口小行單純膽總管修補術，10例行膽管端端吻合加T管引流術，4例行膽管空腸Roux－en－Y吻合術。5例迷走膽管損傷和1例縫針刺傷肝總管，導致漏膽，僅進行腹腔引流。4例膽囊切除膽總管探查術后發生腹膜后感染，進行引流。10例因膽汁性腹膜炎，經近端膽管引流和腹腔引流，術后3～6個月后再次手術行膽管空腸Roux－en－Y吻合術，7例效果良好，1例術后吻合口狹窄，術后14個月再次手術切除狹窄行膽管空腸Roux－en－Y吻合。本組死亡5例，2例膽管空腸Roux－en－Y吻合術和1例右肝管吻合T管引流術后因嚴重肝功能衰竭死亡。2例膽囊切除膽總管探查術后死于腹膜后感染。

討 論

1 醫源性膽管損傷的原因 膽管損傷為膽囊切除術的嚴重并發癥。醫源性的原因通常為對膽道正常和變異的解剖認識發生錯誤，損傷和切斷膽管，操作粗暴撕裂膽管，電凝使用不當等。術中3／4的膽道損傷并未被手術者發現，提示解剖變異為主要的潛在的問題［2］。手術的局部因素包括炎癥、出血、手術部位深在等。反復的炎癥反應，膽囊壁明顯增厚，導致膽囊周圍的組織粘連，膽囊切除過程膽囊管與膽總管關系不清，由此所致的的膽管損傷最多。本研究41例膽管損傷中，27例為開腹膽囊切除引起，10例為LC引起，誤認解剖結構和操作粗暴撕裂膽管為主要的原因，4例發生于膽囊切除膽總管探查取石，特點為膽總管結石嵌頓與膽總管下端，用取石鉗取石較為困難，取石后發生腹膜后感染，切開引流早期可見膽汁溢出，證實為取石操作過程中損傷膽管所致。

2 治 療 ①損傷后早期處理：膽道損傷的有效處理取決于損傷的程度和是否及時發現。對于術中發現的膽道損傷，由于無明顯的膽汁大量滲出而引起受損膽管周圍的炎性水腫、腹腔感染及肝功能損害，如果手術者具有較豐富的修補經驗，即時修復損傷修可達到較好的修補結果。21例術中發現膽管損傷（其中開腹膽囊切除發生膽道損傷11例，LC10例），隨即進行修復，其中7例裂口小行單純膽總管修補術，10例行膽管端端吻合加T管引流術，4例行膽管空腸Rouxen－Y吻合術。隨訪結果相當滿意，均無近、遠期并發癥。即時合理處理的優點在于明顯的減少了治療費用，降低術后并發癥，縮短住院時間。對于損傷膽管發生膽汁性腹膜炎者，應首先控制膿毒癥，將膽道損傷引起的不可控制的急性膽漏轉變為可控制的膽漏外引流［3］。充分有效的引流膽汁，有利于肝門部炎癥反應消退，待粘連軟化，為修補創造練良好的局部條件。手術72h后發現的膽管損傷，由于腹膜炎導致的局部組織水腫，施行膽腸吻合膽道重建極易導致失敗。因此，只能行近端膽管引流以及腹腔引流。在這種情況下，延遲修補是最佳的治療選擇。一般于術后3～6個月后再行膽腸吻合。本組4例通過剖腹探查，腹腔沖洗，通暢引流膽汁，6例進行PTCD引流≥3月，拔管后進行膽管空腸Roux－Y吻合，術后效果良好。②后期處理（即損傷性膽管狹窄的治療）：膽管空腸Roux－en－Y吻合術是目前應用最多的治療膽管狹窄的手術方式，適用于各種復雜的膽管狹窄患者。這種術式的最大優點在于可以在無張力的情況下進行左右肝管與腸管的粘膜－粘膜大口徑吻合，保證吻合部位的良好血供，降低了吻合口狹窄的發生率。必須認識到首次修補失敗后，再進行手術困難極大。我們通常采用膽管粘膜對空腸粘膜的吻合方式，盡量擴大吻合口口徑，用可吸收5－0無損傷線縫合，用T型管支撐吻合口6～12月，預防膽道重建后的吻合口狹窄。本組后期處理10例，全部采用膽管空腸Roux－en－Y吻合術，效果較好。而手術方式的選擇，以膽腸Roux－en－Y內引流為最佳術式［4］。③迷走膽管損傷和膽管刺傷的處理：切除膽囊后，術后腹腔引流發現膽汁，如果考慮可能為迷走肝管損傷，且患者生命體征，只要引流通暢，可以進行保守治療。本組3例經過2～4周的引流，最終治愈。2例分別于膽囊切除術后3月和5月發現右上腹部囊性占位病灶，手術探查發現為膽汁聚集，手術引流后治愈。1例術中，縫扎止血時，刺傷肝總管，術中發現肝門部漏膽，術后引流7周治愈。④膽管下端損傷的診斷和處理：診斷膽管下端損傷比較困難，往往因損傷導致局部漏膽，繼發腹膜后膿腫而引起臨床醫師的關注。由于膽總管下2／3段位于腹膜后間隙，損傷可導致膽汁漏出，引起膽源性腹膜后膿腫。而膽管下端損傷所致并發癥難以早期發現，因腹膜后腔為巨大的潛在性間隙，內為豐富的疏松結締組織，無明顯的間隔，感染可蔓延迅速，腹膜后發生感染導致相應的癥狀和體征，才能得以確診。由于腹膜后膿腫多繼發于外傷和嚴重疾病，少數繼發于手術后，故其致癥狀和體征多為原發性病變和手術后狀態掩蓋。主要癥狀為發熱、疼痛、全身不適、嘔吐、腹瀉、腹脹，特點為全身癥狀較重，與腹部體征不符。此外，下段穿孔至胰腺，使膽汁流入胰腺，胰酶被激活，發生胰腺及其周圍組織的自體消化，出現類似急性壞死性胰腺炎的臨床表現，但與膽總管探查術后急性胰腺炎發病機理不同，保守治療往往無效，且延誤病情［5］。警惕其發生，并及時進行超聲或CT檢查，有助于盡早發現這種損傷引起的并發癥。有效的處理并發癥，此類損傷可自行愈合。結合本組4例的特點，推測病因為結石嵌頓致膽總管潛在性病變與手術操作加重膽胰結合部損傷共同因素所致［6］。而明確診斷時宜盡早于膿腫低位處進行通暢引流，合理使用抗生素，加強營養支持治療。最好采用經后上腰腹膜后引流，因其符合低位捷經的原則。

3 預 防 手術者應重視膽道損傷的原因，高度警惕此類損傷的發生，這對預防膽道損傷具有重要的臨床意義。由于膽囊切除所致的膽道損傷占絕大多數，因此在進行具體操作時，無論開腹或腔鏡膽囊切除，均應明確膽囊三角處膽囊管與膽總管和肝總管的解剖關系，確切切斷膽囊管。腔鏡膽囊切除術已較為普及，若手術經驗較少，對三管關系認識不清，必要時中轉開腹手術。對于因慢性膽囊炎反復發作，膽囊壁明顯增厚，膽囊頸部與右肝管形成致密粘連時，不必完全切除膽囊頸部，行膽囊大部切除，即使殘留小膽囊，亦比損傷膽管對患者影響小。我們認為，對于切除膽囊時遇見術中較難辨認和分離的組織結構，應權衡膽道損傷可能給患者帶來的潛在風險，此時不應過分強調完整的切除膽囊，選擇膽囊造瘺或大部切除不失為穩妥的方法。腹腔鏡膽囊切除術解剖膽囊三角時，慎重使用電凝、電鉤。強調膽總管切開取石時應細致輕柔地進行操作，有條件者可進行碎石后取石。取出嵌頓于膽總管下端的結石后，應進行膽道鏡或膽道造影檢查，或切開十二指腸側腹膜，游離胰頭后，放置T管注水后檢查是否有膽總管下端損傷所致的外漏，發現損傷時予以縫合修補，放置引流管。經過適當的處理，或可避免腹膜后膿腫的發生。

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［2］ Connor S，Garden OJ．Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy［J］．Br J Surg，2006，93（2）：158－168．

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［4］ Lillemoe KD，Melton GB，Cameron JL，et al．Postoperative bile duct strictures：Management and out come in the 1990s［J］．Ann Surg，2000，232（3）：430－441．

［5］ 于 良，高連京，劉培勝，等．膽道探查致膽總管下段損傷的診治（附6例報告）［J］．陜西醫學雜志，2002，31（11）：975－976．

［6］ 施維錦．膽胰結合部醫源性損傷［J］．中國實用外科雜志，2010，30（5）：363－365．