剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠14例診治分析

廣東省深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院 （深圳518102） 余 方 汪玉蓮

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠。居高不下的剖宮產(chǎn)率致瘢痕妊娠日益增加。因無特殊的臨床癥狀，常難與不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等鑒別。而一旦漏診，盲目行人流、引產(chǎn)、繼續(xù)妊娠、剖宮產(chǎn)均有發(fā)生子宮破裂、大出血、切除子宮甚至危及生命的可能。因此早期診斷及時正確處理對保留患者的生育功能及健康有重意義。本文對瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)、臨床處理進行探討，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 2009年10月至2012年8月，我院超聲檢查提示瘢痕妊娠或瘢痕妊娠待排的16例進行跟蹤隨訪，最后確診14例，其中2例因外院B超示稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)行清宮術(shù)中大出血，后于我院復(fù)查B超示為瘢痕妊娠。共明確瘢痕妊娠14例。14例患者，年齡22～42歲，平均32歲；孕次2～6次，平均3．3次。12例患者有1次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔時間最短為6個月，最長為12年，平均3．2年。

2 儀器與方法 使用美國通用電氣公司VOLUSON－730型超聲診斷儀探頭為5～9MHz變頻探頭。對所有瘢痕子宮妊娠患者檢查，發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠，予常規(guī)拍超聲圖像、記錄并進行CDFI進行鑒別，診斷依據(jù)根據(jù)Godin等［1］報道的影像學特點：宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)均無妊娠囊，妊娠囊生長在子宮峽部前壁，膀胱和妊娠囊之間的肌層有缺陷。對所有診斷瘢痕妊娠或瘢痕妊娠待排者追蹤其孕囊的最終結(jié)局。

3 結(jié) 果 13例患者均有停經(jīng)史，1例患者無停經(jīng)史，因不規(guī)則陰道出血半年就診。其中有10例有陰道出血表現(xiàn)。根據(jù)超聲檢查主要提示子宮前壁下段肌層內(nèi)或下段近切口處見無回聲或妊娠囊或混合回聲包塊，有血流信號，且與子宮瘢痕的位置關(guān)系密切，子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中段，結(jié)合有剖宮產(chǎn)史而確診。門診超聲提示瘢痕妊娠或瘢痕妊娠待排16例，均表現(xiàn)為孕囊位于子宮前壁下段肌層內(nèi)或關(guān)系密切，相應(yīng)肌層消失或薄（0．3～0．5cm），甚至突向膀胱，有8例均有條網(wǎng)狀血流信號或豐富的血流信號，有8例為條點狀血流信號，后跟蹤隨訪，確診12例，6例行MRI證實，2例行MTX＋米非司酮＋米索前列醇＋清宮等綜合治療，β－HCG下降緩慢，長達30～40d，經(jīng)臨床表現(xiàn)及治療結(jié)果確診，4例手術(shù)治療，經(jīng)病理證實（其中1例腹腔鏡手術(shù)，1例開腹手術(shù)行瘢痕妊娠切除＋子宮修補術(shù)，2例早期診斷為瘢痕妊娠，堅持妊娠，至中晚期診斷為胎盤植入，其中1例中期妊娠行剖宮取胎引產(chǎn)，術(shù)中大出血，切除子宮；1例至晚期妊娠者剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤部分植入大出血，予保留子宮）。4例誤診，后經(jīng)復(fù)查和MRI排除，2例為稽留流產(chǎn)，2例為正常妊娠，其超聲表現(xiàn)中稽留流產(chǎn)為少許血流信號，正常妊娠為豐富血流號。

討 論

如果根據(jù)CSP超聲檢查的診斷標準［2］：①宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平處或剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速＞20cm／s）低阻（博動指數(shù)＜1）血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；⑤附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮凹陷無游離液體。如按以上標準診斷本組漏診4例，主要是因無環(huán)狀血流漏診。考慮瘢痕妊娠亦屬于異位妊娠，故它也有異位妊娠的一些特征，妊娠處肌層薄，不利于胚胎的生長發(fā)育，常呈現(xiàn)流產(chǎn)、破裂、或陳舊性宮處孕，故并不均引起B(yǎng)超探及的豐富血流。本組最后確診的14例中僅有8例提示有明顯環(huán)狀血流，就是一個佐證；如果按歸上述標準，會有4例會漏診，但有血流就納入診斷，也導(dǎo)致假陽性率高，有4例誤診，增加了患者的心理負擔及精神負擔。如何提高診斷的陽性率可能需要更多的研究，應(yīng)結(jié)合測定AFP等來更好的提高確診率。

子宮的瘢痕處肌層較薄，多為纖維結(jié)締組織，收縮力差，盲目刮宮容易發(fā)生難以控制的大出血。在治療上應(yīng)采取個體化的治療方案［3－4］。應(yīng)針對病情，包括發(fā)病部位、孕囊侵入子宮壁的深淺和病灶的大小、以及有無生育要求等方面綜合考慮。對有生育要求或較年輕的患者盡量保留其生育功能，治療方式可分為保守性手術(shù)治療和藥物治療，如孕囊侵入部位較為表淺，僅部分粘附于剖宮產(chǎn)瘢痕處，大部分突向粘膜下，可行MTX＋米非司酮后在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)。如果超聲提示病灶周圍血供豐富，清宮術(shù)中有大出血可能，可在選擇性子宮動脈栓塞后24h內(nèi)行清宮術(shù)。子宮動脈栓塞可迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)細胞活性喪失，減少陰道大出血發(fā)生，對保留子宮有獨特作用。如果孕明顯突向漿膜下，可在腹腔鏡下或開腹下行病灶局部切除術(shù)＋子宮修補術(shù)。對無法控制的陰道大出血、保守治療失敗或年齡大無生育要求患者也可行子宮切除術(shù)。

總之，隨著人們對瘢痕妊娠認識的深入，通過超聲檢查完全可以實現(xiàn)對本病的早期診斷，但對確診率的進一步提高還要研究，對瘢痕妊娠再次能否妊娠、妊娠結(jié)局需要進一步隨診與觀察。

［1］ Fylstra DL，Pound－chang T，Miller MG，et al．Ectopic pregnancy within a caesarean delivery scar：a case report［J］．Am J Obstet－Gynecol，2002，187（2）：302－304．

［2］ Ash A，Smith A，Maxwell D．Caesarean pregnancy［J］．BJOG，2007，114（3）：253－263．

［3］ 李 曦．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠150例分娩方式的選擇［J］．陜西醫(yī)學雜志，2010，39（6）：668－670．

［4］ 任 彤，趙 峻，萬希潤．剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及處理［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2007，6：433－436．