肺癌患者術后并發大面積皮下氣腫1例護理

王殿芝，張 鷹

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

胸部術后、高壓性氣胸、胸部創傷等均可并發皮下氣腫。氣腫不嚴重無繼續擴展，大多可自行吸收，一般不需特別臨床處理。若出現廣泛大面積皮下氣腫進而影響到患者生命體征變化及其他不適，應做相應處理。出現皮下氣腫的常見原因有:①肺部手術切口縫合不良，持續漏氣。②胸膜腔壓力隨咳嗽時，壓力增高明顯，使氣體排入皮下。我院2012年收治1例肺癌術后并發大面積皮下氣腫患者，經積極搶救與護理，痊愈出院。現報道如下。

1 臨床資料

患者男，61歲。于2012年10月30日在全身麻醉下行左上肺葉切除+左側縱隔淋巴結清掃術。術后肺泡漏氣，予凝血酶5 000 U 2支注入胸腔處理，好轉后出院。出院后數日突發顏面、頸部和胸壁腫脹，伴有胸悶，呼吸困難。于11月9日擬“左上肺癌術后氣胸”收治入院。入院時患者神志清楚，胸悶氣短不適，皮膚粘膜無紫紺，患者面部腫脹雙眼成一條縫，頸部增粗，胸、背、腰、雙上肢腫脹明顯。按壓皮膚有捻發音及握雪感。體溫37℃，心率86次/min，呼吸30次/min，血氧飽和度85%，血壓125/75 mmHg，聽診兩肺呼吸音清，叩診兩上肺清音。入院后立即給予吸氧，完善相關檢查，胸片示兩胸腔、頸部皮下積氣。即在局部麻醉下行雙側胸腔閉式引流術(置入36FR粗胸管)，并加持續低負壓吸引。術后第1天，患者頸面部、胸腰部、氣腫有明顯消退，呼吸平穩，眼瞼略浮腫，能看清視物，復查X線胸片:雙側氣胸較前吸收，雙側胸壁及頸部皮下積氣較前吸收。術后第2天面部、頸部、胸壁皮膚腫脹已全部消退，予拔除右側胸管。術后第4天夾閉左側胸管，術后第5天拔管后觀察兩日呼吸平穩，無胸悶現象，予以出院。

2 護理

2.1 心理護理 由于術后突然發生大面積皮下氣腫顏面部腫脹至雙眼成一條縫加上胸悶氣促，患者不但身心痛苦心理也感到焦慮及恐懼不安，我們先給患者做好心理疏導，并向患者解釋置胸腔引流管的目的、必要性、方法、術中配合要求、并協助患者置半臥位(搖高床頭30°)。

2.2 物品準備 予氧氣吸入4 L/min，準備置管時所需物品:聚維酮碘棉球、2%利多卡因、一次性胸腔穿刺包、無菌手套、一次性胸腔水封瓶2個、無菌鹽水500 mL 2瓶、負壓裝置2個、無菌注射器、粗胸管2根(36FR)、連接管2根、胸帶等。

2.3 病情觀察

2.3.1 患者雙側鎖骨中線第2肋間置入36FR粗胸管并加縫線固定以排除氣體。胸管與水封瓶緊密連接并加以低負壓持續吸引。各銜接口(包括皮膚切口處)無漏氣，無松脫，水封瓶液面及水柱波動良好，維持引流系統密閉。觀察引流液的量、顏色、性質，均無異常，保持引流通暢。

2.3.2 密切觀察患者生命體征 患者胸悶、氣急情況在置胸管后好轉，X線胸片示氣管居中，聽診兩肺呼吸音對稱，無紫紺。予氧氣吸入4 L/min，因氧療不僅可以改善缺氧狀態，還能加快縱隔及皮下氣體的吸收［1］。配合醫師做好胸腔引流管置入的物品準備。患者呼吸的頻率、規律、胸部運動狀態較入院時恢復正常。局部無滲液、出血。使用氧飽和度監測儀監測氧飽和度的變化。該患者胸管置入數小時后胸悶、氣急癥狀即緩解。

2.3.3 臥位 置管后予患者半坐臥位，床頭抬高30～45°，搖高床尾保持患者舒適。抬高床頭有利于呼吸，促進血液循環，還可減少肺瘀血［2］。定時翻身，防止氣腫部位受壓，嚴重時使用充氣床墊，預防壓瘡發生。予加床欄保護，防墜床。給患者及家屬解釋翻身的目的，注意事項及重要性。

2.3.4 咳嗽指導 合理指導患者進行正確有效咳嗽、咳痰及深呼吸鍛煉，使進入腔內氣體及液體排出，促進肺復張。但避免劇烈咳嗽，用力屏氣等動作，以免引起氣道內壓力增高，而促使氣胸加重［3］。本例患者因原有肺泡漏氣未完全修復，再加上突然的咳嗽或咳嗽方式不當致使肺內壓力突然增高，導致肺泡破裂，使肺泡逸出的氣體進入胸膜腔，沿筋膜及間隙進入頸部、面部、胸部、腹部等處疏松的皮下組織形成皮下氣腫。

2.3.5 飲食護理 囑患者宜進高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維、低脂肪易消化食物。以便補充消耗，增強抵抗力。保持大便通暢，必要時予鎮靜劑和緩瀉劑，避免用力排便加重皮下氣腫及氣胸再次發生。

2.4 胸腔閉式引流的護理

2.4.1 胸腔閉式引流管是胸腔術后常規安置的引流管，利用半臥位達到順位引流及利用虹吸原理進行封閉式引流。當肺組織本身擴張及患者有效咳嗽時，利用呼吸時的壓力差，使胸部引流通過水封瓶將胸腔內積氣、積液、積血引流排出體外。調節胸腔內負壓維持縱隔的正常位置，有助于肺的早期復張及胸殘腔的消滅，防止感染，推測胸腔內有無出血、肺漏氣等情況［4］。

2.4.2 引流管應妥善固定(本病區自制專用胸帶固定)，并保持胸腔引流裝置的無菌、密閉、通暢并持續低負壓吸引。觀察水封瓶液面及水柱波動，觀察引流液的量、顏色、性質。保持引流通暢。指導并協助患者下床活動胸瓶在腰部以下。給患者及家屬解釋胸管的重要性、注意事項、胸管脫落的危險性。

2.5 出院指導 告知患者及家屬如出現氣促、呼吸困難、胸痛等癥狀時，及時到醫院就診;囑患者適當進行身體鍛煉，避免受涼感冒，必要時可應用一些增強機體免疫力的藥物，出院后要定期復查，術后1個月內避免使用爆發力，如屏氣、劇烈咳嗽、大笑等;戒除不良嗜好，禁煙酒，多吃蔬菜、水果，養成定時排便的良好習慣。

3 小結

對肺癌患者手術后要加強護理指導，注意觀察呼吸狀態，采取合理、有效的咳嗽方式，避免氣道壓力突然增高，防止出現皮下氣腫不良反應，有利于促進患者早日康復。

［1］陸雪青，趙建雪，孫玲琴.一例肺癌術后大面積皮下氣腫的護理［J］.北方藥學，2012，9(2):113－114.

［2］俞彩仙，諸海英.低負壓吸引治療自發性氣胸51例的觀察與護理［J］.中國誤診學雜志，2011，11(33):8306－8307.

［3］吳旺業慢性阻塞性肺疾病并發自發性氣胸54例臨床分析［J］.醫學文選，2005，24(3):360－361.

［4］孫明瑞56例胸腔閉式引流的護理體會［J］.河南外科學雜志，2011，17(3):144.